———昆明市医保稽核工作取得良好成效
近日，记者从云南省昆明市医疗保险管理局了解到，经过几年的努力，昆明市医保稽核工作取得良好成效。
近年来，针对民营医院快速发展、定点医疗机构骗保套保问题突出的实际，昆明市医保局紧紧围绕确保基金安全、为定点机构营造一个公平竞争的发展环境这一目标，全面加强和改进医保稽核工作，有效遏制住了定点医疗机构骗保套保问题高发多发的态势，确保基金安全，维护了医疗服务市场的良好秩序。
“医保稽核关系到医保基金安全和参保群众切身利益，体现医保经办监管的主体责任，我们昆明市医保局每年都将其纳入重点工作进行安排部署，始终保持打击医保违规违法行为的高压态势。”昆明市医保局局长李卫明说。
几年来，昆明市不断深化思想教育，引导干部职工自觉站在维护人民群众生命安全、维护社会公平正义、维护《社会保险法》尊严的高度来认识和看待定点医疗机构骗保套保问题，始终做到：对所有的骗保套保行为，无论情节轻重，必须坚持“零容忍”，发现一起，查处一起，曝光一起，绝不姑息迁就。
针对以往稽核查处力度不大，医院因违规成本较低而明目张胆骗保套保的实际，昆明市先后两次对服务协议进行了修改完善，对违规行为的具体情形及处理方式进行了细化，进一步明确了违规行为认定依据、违规行为推定、医保服务医师违规处理等内容，提高监管对象的违规成本，使医院明显收敛了骗保套保行为；建立了医保服务项目签约评估制度，制定了《昆明市基本医疗保险定点医疗机构医疗保险服务项目签约管理实施细则 （试行）》，初步建立公平公正、优胜劣汰的准入退出机制，从源头上保证基金支付的安全平稳。
据李卫明介绍，昆明市探索建立了常态化的稽核机制，除了接受投诉举报、开展日常稽核外，重点建立了三项制度：约谈制度，对医疗费用支出情况异常、因违规被稽核查处和稽核整改不到位的医院，及时组织约谈，使医院警钟长鸣，自觉执行服务协议； 集中稽核制度， 坚持每年一次， 按照每个县区至少一家二级公立医院、 一家乡镇卫生院或社会卫生服务中心、 一家民营医院的要求， 组织全市医保经办部门和大病保险承保公司的审核、稽核、财务等工作人员，集中开展市县两级联合、交叉检查；情况通报制度，坚持每年一次，集中全市定点医院通报稽核查处情况。
在实践中，昆明市结合县区医保稽核工作的实际，将全市19个县区按区域进行分片分组，实行交叉检查。结合以往稽核审核工作中发现的重点问题、突出问题、难点问题或群众举报的热点问题，昆明市医保局稽核部门认真分析，研究对策，对该类问题有针对性地组织实施专项检查，确保问题发现一个解决一个；通过医保智能化监控系统对基金支出数据进行系统分析、筛排，将存在异常的两定机构、参保人员作为基金支付稽核的重点对象，切实提高稽核的针对性、准确性和实效性。
持续、高效的医保稽核，离不开高素质的稽核队伍。几年来，昆明市医保局建立了一支专门化、专业化的医保监管队伍，通过健全稽核队伍、加强学习培训、加强监督管理等多种举措，不断提高稽核人员的能力素质。
为确保稽核查处结果的统一性和标准性，昆明市改变以往医保经办机构在稽核工作中单打独斗的局面，协调基金监督、医保行政、劳动监察等部门对两定机构进行联合检查，确保执法主体、调查程序、固定证据合法有效；对省市共同定点的两定机构，在云南省医保中心的直接指导下， 进行省市联合检查。
昆明市通过不断改进工作方法，加大稽核工作力度，医保稽核工作成效凸显。2017年， 该市通过对医保大数据的有效利用，针对滥用辅助性用药、过度检查等几个突出问题开展专项稽核审核行动，仅上半年追回违规费用即达到2783万元。自2015年至2017年三季度，该市共计终止21家违规定点零售药店服务协议、15家定点医疗机构服务协议。
