海南省城乡基本医疗保险政策解读

2020年1月1日起，全省统一城乡居民基本医疗保险制度。执行统一的基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目目录、医疗服务设施范围目录和医用耗材目录及支付标准。

    一、哪些人可参加城乡居民基本医疗保险？

   （一）具有本省户籍，未纳入城镇从业人员基本医疗保险制度覆盖范围的人员；不能足额享受城镇从业人员基本医疗保险待遇且确无能力补缴的退休人员。

   （二）具有本省学籍的大、中、小学校和幼儿园的在校（园）生（含港澳台及外籍大学生）。

   （三）已经取得本省居住证，且未在原籍参加基本医疗保险的外省户籍非从业人员。

   （四）已经取得本省居住证，未纳入城镇从业人员基本医疗保险制度覆盖范围的外籍人员。

   （五）服刑人员（包括管制、缓刑、假释、暂予监外执行人员）。

    二、错过集中征缴期，哪些人群可以补缴城乡居民基本医疗保险？

   （一）新生儿自出生90天内（含90天）凭新生儿出生医学证明办理当年城乡居民基本医疗保险参保手续，自出生之日起按规定享受当年度和次年度城乡居民基本医疗保险待遇。超过90天的不予补办参保手续。

   （二）本省户籍的高校毕业生、退役士兵在回到本省90天内（含90天）凭相关证明材料在户籍所在地办理当年参保手续，自次月起享受当年度的城乡居民基本医疗保险待遇。超过90天的不予补办参保手续。

   （三）参加我省城镇从业人员基本医疗保险中断缴费的，自中断后90天内（含90天）办理当年城乡居民基本医疗保险参保手续，自次月起按规定享受当年度的城乡居民基本医疗保险待遇。超过90天的不予补办参保手续。

   （四）刑满释放人员可在回到本省90天内（含90天）凭相关证明材料在户籍所在地办理当年度参保手续，自次月起按规定享受当年度的城乡居民基本医疗保险待遇。超过90天的不予补办参保手续。

    三、城乡居民基本医疗保险参保居民享受哪些待遇？

   （一）住院待遇标准

    参保城乡居民住院医疗费用符合医保规定的，可享受统筹基金报销。符合医保规定的医疗费是指医疗费用须符合城乡居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目及收费标准和所批病种。

    注：特困供养人员、孤儿、最低生活保障对象、农村建档立卡贫困人口和低收入家庭中的一、二级重度残疾人、未成年人、老年人不设起付线。

   （二）门诊慢性特殊疾病待遇标准

    注：1.门诊慢性特殊疾病待遇实行定额管理。参保人员享受两种门诊特殊疾病待遇的，城镇从业人员在最高一种病种定额标准基础上增加200元/月，城乡居民在最高一种病种定额标准的基础上增加100元/月。其中一种是恶性肿瘤的，各按相应病种定额标准执行。

    2.患慢性肾功能衰竭需同时进行血液、腹膜透析治疗的，按血液透析定额标准执行。

    3.泌尿系统振波碎石治疗的，医疗费用单列结算，不影响其他门诊慢性特殊疾病待遇。

   （三）城乡居民基本医疗保险普通门诊待遇标准

    全省二级以下（含二级）定点医疗机构享受普通门诊待遇，具体待遇标准如下

   （四）参保城乡居民高血压糖尿病（以下简称“两病”）门诊用药保障标准

   （五）大病保险的报销比例及年度限额

    注：大病保险筹资标准每人每年提高至70元、自2019年9月起取消建档立卡贫困人口大病保险封顶线、自2020年1月1日起，符合医保规定的医疗费用，大病保险报销比例由50%提高至60%和建档立卡贫困人员大病保险起付线为4000元、支付比例提高5个百分点、取消封顶线。

    四、城乡居民基本医疗保险参保人本省住院需转诊吗？

    2020年1月1日起，城乡居民基本医疗保险参保人在基层定点医疗机构住院，需转诊到上一级定点医疗机构的，应办理转院手续，按规定享受城乡居民基本医疗保险待遇。

城乡居民基本医疗保险参保人到本省三级定点医疗机构住院的，需持参保地二级定点医疗机构转院证明。未经转诊到本省三级定点医疗机构住院的，基金支付比例在原报销比例的基础上降低10%。

    其中孕产妇、5周岁以下儿童、65周岁以上老年人，以及患有恶性肿瘤、危重、急诊、术后复诊、眼科、结核、传染、精神等疾病的参保患者，无需办理转诊，可直接到本省三级定点医疗机构接受治疗，医疗费用按医保规定报销。

    五、城乡居民基本医疗保险参保人到外省定点医疗机构住院就医能否报销？

    可享受统筹基金报销待遇。但到外省住院就医前应先履行转诊备案手续，由原收治的定点医疗机构（省本级、海口市、三亚市、儋州市限三级医院；其他市县限二级及以上医院）提出申请，并经参保所在地医疗保险经办机构备案，其医疗费用按医保规定报销；未经参保所在地医疗保险经办机构备案，自行到省外医疗机构住院就医的，其符合医保规定的医疗费用按35%给予报销。

    六、参保城乡居民因外出期间突发急性病和异地居住并办理异地备案的，在异地居住期间发生疾病的住院医疗费用能否报销？

参保城乡居民因外出突发急性病需在异地医疗机构住院就医的，应在入院后5个工作日内到参保所在地医疗保险经办机构进行备案和异地居住并办理异地备案的参保居民，在异地居住期间发生疾病的住院医疗费用可以报销。已开通异地联网结算的，按规定实行即时结算；未实现异地联网结算的，由参保患者先行垫付再回参保所在地按规定报销。