社会保险文件汇编（五）医疗保险

社会保险文件汇编     梅州市社会保险基金管理局 二○○八年四月     目录   （五）医疗保险        1、梅州市人民政府印发《梅州市城镇职工基本医疗保险暂行办法》的通知（梅市府[2000]23号）        2、梅州市人民政府办公室印发《梅州市城镇职工基本医疗保险暂行办法的实施细则》等配套文件的通知（梅市府办[2000]38号）        3、梅州市人民政府印发《梅州市城镇职工补充医疗保险暂行办法》的通知（梅市府[2002]41号）        4、梅州市人民政府印发《关于印发梅州市灵活就业人员参加基本医疗保险暂行办法的通知》（梅市府[2006]43号）        5、梅州市社保局《关于实施梅州市城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊医疗费报销管理办法的通知》（梅市社保[2005]5号）        6、梅州市劳动保障局《关于市直城镇职工基本医疗保险住院医疗费最高支付限额的通知》（梅市劳社[2007]100号）        7、梅州市社保局、地方税务局《关于调整城镇职工补充医疗保险费征收标准的通知》（梅市社保[2007]23号）        8、梅州市人民政府《关于印发梅州市城镇居民基本医疗保险暂行办法的通知》（梅市府[2007]45号）        9、梅州市劳动保障局《关于梅州市城镇居民基本医疗保险暂行办法实施细则的通知》（梅市劳社[2007]72号）       （五）医疗保险       梅州市人民政府印发 《梅州市城镇职工基本 医疗保险暂行办法》的通知   梅市府[2000]23号  2000年9月27日   各县(市、区)人民政府，市府直属各单位：       现将《梅州市城镇职工基本医疗保险暂行办法》发给你们，请认真贯彻执行。   梅州市城镇职工 基本医疗保险暂行办法   第一章  总    则          第一条  为保障城镇职工的基本医疗，促进生产力的发展和维护社会安定，根据国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号)和省人民政府印发《关于全省城镇职工基本医疗保险制度改革规划方案的通知》(粤府[1999]3l号)精神及有关法律、法规的规定，结合我市实际，制定本暂行办法。   第二条  基本医疗保险实行属地管理。凡在本市境内所有党政机关、事业单位、社会团体、中央、省属驻梅单位和各类企业(含国有企业、集体企业、股份制企业、联营企业、外资企业、乡镇企业、私营企业、个体工商户，以下简称单位)及其所属全体劳动者(包括符合国家规定的退休人员、领取失业救济金期间的失业人员和国有企业下岗职工，不含港、澳、台、外籍人员，以下统称被保险人)，均必须参加基本医疗保险。 乡镇企业职工、城镇个体工商户参加基本医疗保险的办法另行规定。 大专院校在校学生、职工供养的直系亲属暂不纳入基本医疗保险。 离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，确有困难的，由同级人民政府帮助解决。   第三条 本办法所指基本医疗保险是指职工患病时，能够得到一定范围的、适宜的基本医疗保障。   第四条  基本医疗保障的水平与本市生产力发展水平和各方面的承受能力相适应，基本医疗保险费由用人单位和职工双方负担。   第五条  建立全市统一的医、患、保三方的制约机制，遏制浪费，保障基本医疗、合理利用卫生资源，提高医疗服务质量和工作效率，推进基本医疗保险制度的实施。 基本医疗保险实行全市统一政策、统一方案。以市、县(市、区)为核算单位。   第七条  政府运用法律、行政、经济等手段保证医疗保险基金的征集和支付。遇有特殊情况，医疗保险基金不足支付时，由当地财政给予补贴。     第八条社会保险管理局行使城镇职工基本医疗保险行政管理职能，负责医疗保险基金的筹集、给付和管理等医疗保险业务工作。   社会保险管理局可以核查单位职工名册，工资发放表等有关资料及个人医疗账户使用情况；核查定点医疗机构在医疗服务过程中执行医疗保险有关规定的情况；按卫生部制定的有关病案管理制度，核查医疗处方、诊疗报告单、费用收据等原始资料中与医疗保险有关的资料，查阅与医疗保险有关的病案。财政、审计部门依法对单位的财务计账册予以审计。   第二章 基金的征集和管理     第九条基本医疗保险基金按照“以收定支、收支平衡”的原则统一征集和管理。     第十条单位和被保险人缴纳基本医疗保险费的比例，根据全市社会经济发展和医疗消费水平及各方面的承受能力进行测算，并报省、市人民政府审定后执行。     第十一条  基本医疗保险费由用人单位和被保险人共同缴纳。单位缴费按在职职工工资总额的6．5％，个人按本人工资收入的2％逐月缴纳(含失业、下岗职工)，退休人员个人不缴费。   参加失业保险的被保险人失业后，在领取失业救济金期间按当地上年度职工月社会平均工资的60％为基数缴纳基本医疗保险费。属单位缴纳的部分从失业保险基金中划转，属个人缴纳的部分从领取的失业救济金中扣缴。   国有企业下岗职工的基本医疗保险费，包括单位缴纳部分和个人缴纳部分，按当地上年度职工月平均工资的60％为缴费基数，由再就业服务中心统一缴纳。     第十二条  医疗保险基金实行收支两条线管理，纳入财政专户，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。     第十三条基本医疗保险费的列支渠道：  (一)由财政全额核拔经费的党政机关、事业单位和社会团体在各单位预算内资金中列支；  (二)由财政差额核拔经费的事业单位、经费自给的事业单位，在单位事业中列支，不足部分在自有资金中列支；  (三)企业和企业化管理的事业单位，在职工福利费中列支。     第十四条  单位依法转让、重组、兼并、终止时，必须优先清偿欠缴的医疗保险费；企业破产，欠缴的医疗保险费按照有关破产的法律、法规规定清偿。被重组、兼并单位的基本医疗保险费由重组、兼并后的单位负责缴纳。     第十五条  建立个人账户和统筹基金  (一)个人账户：由本人按缴费基数的2％缴纳部分和单位缴纳划入个人账户部分组成。单位缴费划入个人账户的比例为7：3，统筹基金’70％、划入个人账户30％，按被保险人的年龄分段记入个人账户，在职的被保险人以本人的缴费工资为基数记入；退休人员以当地上年度职工月平均工资为基数记入。具体划分如下：  1、35周岁(含35周岁)以下的记入O．6％。  2、36周岁以上至45周岁(含45周岁)以下的记入1％。  3、46周岁以上至退休前的记入1．5％。  4、退休人员记入3．5％。  (二)统筹医疗基金：由单位为被保险人缴纳的医疗保险费划入个人账户以后的剩余部分(包括利息、滞纳金、赞助和违反基本医疗保险的罚没金额及其他合法收入)构成。      第十六条  个人账户和统筹医疗基金分开使用。个人账户额用于支付个人门诊基本医疗费用、起付标准费用或住院费用中的自付部分；统筹医疗基金用于支付被保险人在起付标准以上，最高支付限额以下，按规定个人自付一定比例以后的住院医疗费用。      第十七条  个人账户的本金和利息(按省规定执行)为被保险个人所有，但不得提取现金或挪作他用。    被保险人死亡，其个人账户储存额可由法定继承人继承。无法定继承人继承的，转入统筹医疗基金。   被保险人出国(出境)定居，其个人账户余额可退还给本人。   被保险人调离本市的，个人账户余额可结转到当地的社会医疗保险机构，确实无法结转的，退还给本人。     第十八条  医疗保险基金管理的经费开支，列入财政预算，由同级财政核拔。   第三章 基本医疗待遇      第十九条 单位和被保险人缴纳基本医疗保险费后，被保险人于缴费次月起享受基本医疗保险待遇。被保险人可自由选择所在市、县、区境内的定点医疗机构诊治。      第二十条 被保险人就医，在定点医疗机构和基本医疗范围之内的，享受基本医疗保险待遇，根据医疗保险费用支付范围，医疗收费标准、基本用药目录、特殊检查和特殊治疗、住院和异地就医等规定执行。     第二十一条 被保险人在门诊就医，医疗费用由个人账户中支付。个人账户资金用完后，由被保险人自付。     第二十二条 被保险人每次在定点医疗机构住院的医疗费用，个人要先付当地职工年平均工资10％左右的起付金额(起付额按不同等级医院确定标准，其中一级医院以下按450元，二级医院按600元，三级医院按800元)，方能进入统筹医疗基金支付。支付标准为：住院医疗费用在起付标准以上至5000元(含5000元)以下的，统筹基金支付70％，个人负担30％；5000元以上至10000元(含10000元)以下的，统筹基金支付75％，个人负担25％；10000元以上至15000元(含15000元)以下的，统筹基金支付80％，个人负担20％；15000元以上至25000元(含25000元)以下的，统筹基金支付85％，个人负担15％。   退休人员个人负担住院医疗费的比例比在职被保险人每个付费段低5个百分点。   被保险人住院医疗费用超过起付标准以上至最高支付限额的，由统筹基金和被保险人按“分段计算、累加支付”的办法计算。   被保险人住院医疗费用，统筹基金年累计支付最高限额为当地上年度职工年社会平均工资的4倍，超过限额的医疗费用通过补充医疗保险或商业保险等方式解决。   第四章  医药管理   第二十三条  基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理制度。   市社会保险管理局会同市卫生局、市医药管理局、市财政局审定定点医院和定点零售药店后，报请市人民政府批准并向社会公布；物价部门会同卫生、财政、社保部门制定合理的医疗收费标准，医疗收费标准接受物价部门的监督并向社会公布。     第二十四条  社会保险管理局与定点医疗机构签定有关基本医疗保险服务范围、项目、费用定额等内容的合同，明确双方的责任、权利和义务，并制定相应的奖罚措施。住院超出规定的医疗服务和用药，其费用不得在统筹基金中支付。     第二十五条  定点医疗机构实行医疗收支和药品收支分开核算，分开管理。     第二十六条被保险人患病时，凭本人身份证和个人医疗账户卡在定点医疗机构就医。     第二十七条  被保险人住院治疗的费用，出院时按本办法的第二十二条规定，由医疗机构与社会保险管理局和患者分别办理结算。     第二十八条  社会保险管理局对定点医疗机构的住院医疗费用实行人次均定额付费方式定期结算，定额标准由市社会保险管理局会同卫生、财政、物价部门根据各级医疗机构前三年平均人次住院费用等情况综合制定。     第二十九条  卫生行政主管部门和定点医疗机构，应根据城镇职工基本医疗保险的原则和要求，不断完善内部医疗管理，加强对医务人员医德、医风的教育。医务人员要严格按基本医疗服务规定，遵守诊疗技术规范和各项规章制度，合理诊疗、合理用药、优质服务。   第五章 监督和处罚     第三十条  成立市基本社会医疗保险监督组织，由监察、体改、财政、卫生、社保、审计、物价、工会等单位的代表和职工代表组成，负责对医疗保险基金收支、管理和医疗服务质量，以及对定点医疗机构、单位执行医疗保险有关政策、法规情况进行监督检查，监督检查情况要定期向社会公布。     第三十一条  社会保险管理局应建立内部咨询、服务、投诉和监督等制度，定期听取定点医疗机构、单位和被保险人等各方面的意见，提高工作效率和服务质量。   社会保险管理局应提高对医疗保险基金使用和管理的透明度，每年向社会公布一次医疗保险基金的收支情况。   被保险人可以向社会保险管理局和定点医疗机构查询本人账户内医疗费用的使用情况。     第三十二条  社会保险经办机构及其工作人员有下列行为之一的，由有关主管部门责令其改正，并对负责人，直接责任人给予行政处分，构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。  (一)未按规定将医疗保险费转入个人医疗账户、统筹医疗基金的；  (二)贪污、挪用医疗保险基金的；  (三)擅自减免或者增加单位和被保险人应当缴纳的基本医疗保险费的；  (四)擅自更改基本医疗保险待遇的；  (五)其他违反基本医疗保险规定的。     第三十三条  被保险人到定点医疗机构就医和享受基本医疗保险待遇过程中，如有弄虚作假等违规行为的，除追回所虚假冒领的医疗费用外，由所在单位给予行政处分，构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。     第三十四条  单位和被保险人违反本规定，欠缴医疗保险费、未按规定时间参加基本医疗保险、瞒报人数的，由地方税务局通知其限期缴纳，并按日加收应缴额0．2％的滞纳金。逾期仍未如数缴纳者，地方税务局可通知单位开户银行从其银行账户中予以扣缴或向人民法院申请强制执行。     第三十五条单位和被保险人当月欠缴医疗保险费的，次月起停止享受统筹基金待遇。所发生医疗费用由单位负责解决。   第六章  附  则     第三十六条  国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策，具体办法另行制定。     第三十七条  违法犯罪、酗酒、自残、自杀、交通事故、医疗事故以及因职业病、工伤、生育等发生的医疗费用，按有关规定执行，不列入基本医疗保险开支范围。     第三十八条政府鼓励有条件的单位，为被保险人建立补充医疗保险，补充医疗保险控制在工资总额的4％，从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分，经报同级财政部门核准后可列入成本。补充医疗保险具体另行规定。     第三十九条  突发性疾病流行和自然灾害等因素造成的大范围急、危、重病人抢救医疗费用，由当政府综合协调解决。     第四十条  市社会保险管理局应会同有关部门根据本办法制定相应的实施细则。 各县(市、区)人民政府可根据本暂行办法制定实施细   第四十一条  本暂行办法自2000年12月1日起实施。       梅州市人民政府办公室 印发《梅州市城镇职工基本 医疗保险暂行办法的实施细则》 等配套文件的通知   梅市府办[2000]38号    2000年12月22日   各县(市、区)人民政府，市府直属各单位： 《梅州市城镇职工基本医疗保险暂行办法的实施细则》等九个配套文件已经市人民政府同意，现印发经你们，请遵照执行。   梅州市城镇职工基本医疗保险 暂行办法的实施细则         第一条  为贯彻《梅州市城镇职工基本医疗保险暂行办法》(梅市府[2000]23号，以下简称《暂行办法》)，根据我市实际，制定本实施细则。         第二条  本市境内的所有党政机关、事业单位、社会团体、中央、省属驻梅单位和各类企业，包括《暂行办法》第二条所列企业(以下统称单位)，无论隶属关系如何，都要依法参加城镇职工基本医疗保险，按规定缴纳基本医疗保险费。 单位所属的全体劳动者，包括国家干部、聘用制干部、固定工、合同制工、临时工、农民工以及停薪留职人员、保薪留职入学进修人员、外国驻梅机构的中国籍员工，符合国家规定的退休人员，领取失业保险金期间的失业人员和国有企业下岗职工(不含港、澳、台外籍人员)(以下统称被保险人)；以上单位的被保险人，不论户籍在何地，均必须参加基本医疗保险。  乡镇企业职工，城镇个体工商户业主及其雇员参加基本医疗保险的办法另行制定。  大专院校学生，职工供养的直系亲属暂不纳入基本医疗保险。离休人员、老红军、二等乙级以上草命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原渠道解决。    第三条  基本医疗保险实行统一政策、统一方案，按市、县(市、区)分级统筹，以市、县(市、区)为核算单位。    第四条  社会保险管理局行使城镇职工基本医疗保险行政管理职能。处理基本医疗保险争议；负责基本医疗保险基金的收缴、支付和管理；监督单位、被保险人、定点医疗机构执行基本医疗保险的政策、法规；负责各县(市、区)基本医疗保险业务的指导，协调和管理工作；负责单位、被保险人和定点医疗机构的基本医疗保险信息、档案管理；开展社会服务提供基本医疗保险咨询；提出改进和完善基本医疗制度的建议。    第五条  全市的基本医疗保险业务实行统一规范的管理，本《暂行办法》要求使用的各种表格、证、册和管理工作规程，由市社会保险管理局统一印制，并收回工本费。    第六条  被保险人的参保手续由用人单位统一到社会保险管理局办理；领取失业保险金期间的被保险人，由失业保险机构统一到社会保险管理局办理；领取下岗生活费期间的国有企业下岗职工由原单位到社会保险管理局办理。    第七条  单位参加基本医疗保险按以下程序办理：  (一)如实填写《梅州市城镇职工基本医疗保险申请登记表》，详细列明单位名称、地址、法人代表、主管部门、银行帐号、用工人数、主管(主办)人等；  (二)按规定报送各项参保资料；  (三)办理基本医疗保险个人帐户卡。    第八条  被保险人住院医疗费用，统筹基金年累计支付最高限额为25000元。起付标准、各段费用数额和最高支付限额依据国家、省规定的范围内进行调整。    第九条  单位和个人缴纳的基本医疗保险费，以本单位上年度全部职工的月平均工资总额和本人上年度月平均收入分别计征。缴费工资总额(按统计口径)为缴费基数，职工工资收入低于当地上年度职工月社会平均工资收入产60％的，经社会保险管理局批准后，按当地上午度职工月社会平均工资的60％为基数缴纳，高于当地上年度职工月社会平均工资收入300％的按300％计缴。    第十条  国有企业下岗职工的基本医疗保险费，包括单位缴费和个人缴费，均由原单位按照当地上年度职工月社会平均工资的60％为基数缴费。         第十一条  参加失业保险的职工失业后，在领取失业保险金期间，领取失业保险金期限12个月以上的失业职工按当地上年度职工月社会平均工资的60％为基数缴纳基本医疗保险费，单位缴纳的基本医疗保险费部分从失业保险费基金中划转，个人缴纳的部分从领取的失业保险金中扣缴。参加基本医疗保险后的失业职工不再享受医疗费补助和重病的医疗补贴。         第十二条  退休人员参加基本医疗保险，由单位按上年度职工月平均工资的6．5％的比例逐月缴纳过渡性医疗保险补偿费后，可享受基本医疗保脸待遇。过渡性医疗医疗保险补偿费缴费年限累计满20年的，可终身享受基本医疗保险待遇。单位有能力的，可选择一次性缴纳至累计满20年。       单位因宣告破产、撤销、解散或其他原因终止的，应依照国家有关法律、法规的规定，清偿其欠缴的医疗保险费、利息及滞纳金，并为退休人员缴纳医疗保险补偿金，其标准为：统筹地参加医疗保险的退休人员上年度人均基本医疗费乘以10年。         第十三条  基本医疗保险费按月征收并按规定划入同级财政部门在国有商业银行开设的“社会保险基金专户”。       单位发生人员增减或变更银行帐户时，须在当月23目前向社会保险管理局申报并办理变更手续。       参保单位无银行帐户的，按每季首月直接向社会保险管理局或所在地地方税务局缴纳基本保险费。         第十四条  基本医疗保险统筹基金和个人帐户免征税、费。个人缴纳的基本医疗保险费在税前提取。         第十五条  基本医疗保险统筹基金和个人帐户，实行单独核算，不得互相挤占。         第十六条  被保险人的个人基本医疗保险帐户由本人按工资收入总额的2％缴纳的本金和利息，用人单位缴纳的基本医疗保险费总额的30％(不得超过30％)划入个人帐户，在职的被保险人按缴费工资基数划入，退休人员按当地上年度职工月社会平均工资为基数划入。    第十七条  社会保险管理局每月月底前将属个人医疗保险帐户的资金划入被保险人的个人医疗保险帐户。    第十八条  被保险人跨年度出院的，按出院时的年度标准享受基本医疗保险待遇。    第十九条  已参加基本医疗保险的单位和被保险人，不得欠缴基本医疗保险费，因特殊困难确须缓缴的，必须参加基本医疗保险连续缴费时间满12个月以上的方可由单位提出申请，经社会保险管理局审核批准后可以缓缴，但最长不得超过三个月，期满后即时清缴。  未申请办理缓缴或申请未获批准的单位，从欠缴的次月起该单位的所有被保险人停止享受基本医疗保险待遇，欠缴期间的被保险人的医疗费用由单位负责，单位和被保险人按规定缴纳基本医疗保险费和滞纳金后，从补缴的次月起继续享受基本医疗保险待遇。    第二十条  定点医疗机构实行医疗收支和药品收支分开核算，分开管理；并严格按《梅州市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理办法》及医疗收费标准执行。    第二十一条  社会保险管理局与选定的定点零售药店签定有关合同，明确双方的权利和义务。定点零售药店必须严格按国家和省的有关规定执行。    第二十二条  特殊情况和乡镇不能使用个人医疗保险帐户IC卡支付门诊费用的，由个人先行垫付现金，凭专用处方、病历、收据等资料到社会保险管理局冲卡报销。    第二十三条  被保险人患病住院，出院时按《暂行办法》二十二条执行。由定点医疗机构与被保险人和社会保险管理局分别结算。定点医疗机构收取被保险人的起付额和自付、自费的医疗费用，经家属或被保险人在住院医疗费用结算单签字认可后方可出院，基本医疗保险统筹基金支付部分由定点医疗机构与社会保险管理局结算。    第二十四条  定点医疗机构每月15目前须把上月住院医疗费用报表和医疗费用结算清单报社会保险管理局，经审核后，拨给定点医疗机构(留5％待年终考核后视情拨付或奖罚)。    第二十五条  定点医疗机构提供超出基本医疗保险约定和规定范围的服务项目、标准和未经认可的新技术、新项目费用，社会保险管理局有权拒付其所发生的费用。    第二十六条  社会保险管理局会同有关部门定期监督检查定点医疗机构和定点零售药店，对严重违反合同的定点医疗机构和药店，取消其基本医疗保险项目，直至取消其定点医疗机构或药店的资格。    第二十七条  定点医疗机构有下列行为之一者，社会保险管理局除扣回不应由基本医疗保险统筹基金支付的费用外，视情节轻重，还应对当事人依据合同(协议)解除其基本医疗保险处方权，并依合同(协议)扣减其定点医疗机构当月结算费用总额的5％一10％。  (一)记帐不认真查验医疗保险卡和身份证，将非医疗保险对象的医疗费记入基本医疗保险帐内的；  (二)将当事人的医疗费记入他人个人帐户的；  (三)利用各种不正当手段获得基本医疗保险统筹金的；  (四)将应由个人自付的医疗费记入基本医疗保险统筹基金帐内的；  (五)调换药品的；  (六)急诊抢救不掌握标准，扩大病种范围，将不属于急诊抢救病人的费用记入急诊抢救项目的；  (七)不执行诊疗常规，不坚持出入院标准，将不符合入院标准的病人收入院治疗或采用多次进出院和延长病人住院时间、病人挂名住院、做假病历、分段记帐或不按规定将病人收入超标准病房的；  (八)违反其他有关规定情形的。    第二十八条  单位和被保险人对基本医疗保险给付或处理有异议的，可向社会保险管理局反映、查询。对违反《暂行办法》规定的机构和人员，可向社会保险管理局和有关机构投诉。    第二十九条 《暂行办法》实施后，参加基本医疗保险的被保险人按《暂行办法》的有关规定执行。各定点医疗机构必须于2001年1月1日零时前结清正在住院治疗的被保险人的医疗费用，零时后被保险人发生的医疗费用按《暂行办法》的规定执行。    第三十条  本实施细则由市社会保险管理局负责解释。    第三十一条  本实施细则与《暂行办法》同时实施。     梅州市城镇职工基本医疗保险 定点医疗机构管理暂行办法       第一条  为了加强和规范城镇职工基本医疗保险定点医疗机构的管理，根据《梅州市城镇职工基本医疗保险暂行办法》(梅市府[2000]23号)，制定本暂行办法。       第二条  本暂行办法所称的定点医疗机构，是指社会保险管理局、卫生局、药品监督管理局和财政局审查确定的，并为城镇职工基本医疗保险提供医疗服务的医疗机构。       第三条  定点医疗机构审查和确定的原则是：方便参保人员就医并便于管理；兼顾专科与综合、中医与西医，注重发挥社区卫生服务机构的作用；促进医疗卫生资源的优化配置，提高医疗卫生资源的利用效率，合理控制医疗服务成本和提高医疗服务质量。       第四条  以下类别的经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执行许可证》的医疗机构，以及经军队主管部门批准有资格开展对外服务的军队医疗机构，可以申请定点资格：     (一)综合医院、中医院、中西医结合医院、民族医院、专科医院；     (二)中心卫生院、镇卫生院、街道卫生院、妇幼保健院(所)；     (三)综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部、民族医门诊部；     (四)诊所、中医诊所、民族医诊所、卫生所、医务室；     (五)专科疾病防治院(所、站)；     (六)经地级以上卫生行政部门批准设置的社区卫生服务机构。       第五条  有下列行为之一者，不能成为本市基本医疗保险定点医疗机构。     (一)集体或个人承包公立医疗单位的下伸点和科室；     (二)个体经营的诊所、门诊部；     (三)医疗机构过于集中或布局不合理的；     (四)因严重违反本市基本医疗保险规定被暂停或取消定点医疗机构资格，限期未满或整改不彻底的。       第六条  定点医疗机构应具备以下条件：     (一)符合区域医疗机构设置规划；     (二)符合医疗机构评审标准；     (三)遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准、有健全和完善的医疗服务管理制度；     (四)严格执行国家、省物价部门规定的医疗服务和药品价格政策、经物价部门监督检查合格；     (五)严格执行城镇职工基本医疗保险制度的有关政策规定，建立了与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度，配套了必要的管理人员和设备。       第七条  愿意承担城镇职工基本医疗保险定点服务的医疗机构，应向社会保险管理局提出书面申请，并提供如下材料：     (一)执业许可证副本；     (二)医疗机构通讯地址、邮编、联系电话；     (三)科室设置情况及负责人名单电话，院领导(法人代表)和医疗保险负责人，联系人名单及电话、正副科主任和正副主任医师的名单、签名字样；     (四)各级专业技术人员人数，大型医疗设备清单，医疗用地，办公和业务用房面积；     (五)符合医疗机构评审标准的证明材料；     (六)药品监督管理和物价部门监督检查合格和证明材料；     (七)上年度门诊量、住院量、现有病床数、达标级别，各项医疗服务收费标准和执行的药品价格表；     (八)社会保险管理局规定的其他材料   第八条  社会保险管理局根据医疗机构提供的申请书和各项材料，对医疗机构进行审查。审查合格的发给定点医疗机构资格证书，并向社会公布，供参保人员选择。   第九条  被保险人可选择1—2家定点医疗机构，由单位汇总后，由单位汇总统一报社保险管理局，被保险人对就医的定点医疗机构，可在1年后提出更改要求，由社保管理局变更手续。   第十条  社会保险管理局与定点医疗机构签订包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算办法、医疗费用支付标准以及医疗费用审核与控制内容协议，明确双方的责任、权利和义务。协议的有效期为一年。任何一方违反协议，双方均有权解除协议，但须提前3个月通知对方和有关参保人。   第十一条  定点医疗机构应配备专(兼)职管理人员，与社会保险管理局共同做好定点医疗服务管理工作，对基本医疗保险被保险的医疗费用要单独建帐，并按要求及时、准确地向社会保险管理局提供被保险人医疗费用发生情况等信息。       第十二条  社会保险管理局对定点医疗机构被保险人费用的检查和审核。定点医疗机构有义务提供审核被保险人医疗费用所需的全部诊疗资料及帐目清单。       第十三条  社会保险管理局按照基本医疗保险的有关规定及定点医疗机构签订的协议，按时与定点医疗机构结算费用。对不符合规定的医疗费用，社会保险管理局不予支付。       第十四条  社会保险管理局会同卫生、物价等部门加强对定点医疗机构服务质量和管理情况的监督检查。对违反规定的定点医疗机构，视不同情况，责令其限期改正，或通报卫生行政部门给予批评，情节严重的报请批准机关取消定点资格。       第十五条  本暂行办法由市社会保险管理局负责解释。       第十六条  本暂行办法与《暂行办法》同时实施。     梅州市城镇职工基本医疗保险 费用结算管理暂行办法       第一条  为加强梅州市城镇职工基本基疗保险费用的结算和管理，根据《关于印发加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理意见的通知》(劳社部发[1999]23号)和《梅州市城镇职工基本医疗保险暂行办法》(梅市府[2000]23号，以下简称《暂行办法》)，制定本暂行办法。       第二条  基本医疗保险费用结算办法，是指社会保险管理局、被保险人与定点医疗机构支付医疗费用的方式以及社会保险管理局对被保险人基本医疗费用的结算办法。       第三条  基本医疗费用体现保障合理诊疗、建立制约机制、提高医疗服务质量，实现收支平衡的原则；有利于保障被保险人的基本医疗需求，促进医疗机构深化改革，形成良性运行机制。       第四条  门诊与住院医疗费用的结算方式分别是：门诊医疗费用采用项目结算；住院医疗费用平均住院人次费用标准的结算方式。       第五条  门诊费用的偿付方式： (一)被保险人在定点医疗机构(医院、零售药店)门(急)诊就诊的基本医疗费用，凭基本医疗保险个人帐户卡(Ic卡)，从个人基本医疗保险帐户中支付，个人基本医疗保险帐户资金用完后，由保险人用现金自付；     (二)定点医疗机构(医院、零售药店)应根据当月实际发生的门诊医疗费用(药费)与委托(银行)进行结算，委托银行应将与定点医疗机构(医院、药店)的结算清单报社会保险管理局。       第六条  住院医疗费用的偿付办法：     (一)社会保险管理局与定点医疗机构采用平均住院人次费用标准的定额结算方式，平均住院人次费用标准包括：床位费、药品费、手术费、抢救费、ICUX费、CCU费、护理费、各种检查治疗费(含特殊检查治疗项目)，以及卫生材料、大型手术设备仪器等费用；     (二)定点医院当月发生的住院医疗费用，于次月15日前与社会保险管理局平均定额结算，其计算公式如下：     计算费用=[(平均住院人次费用标准×出院人次)一被保险人自付总额]；     (三)当定点医院实际发生费用低于计算费用60％时，其计算公式如下：     计算费用=实际发生费用×95％；     (四)当定点医院实际发生费用达到结算费用60％至90％，(含60％时)，从计算费用节余部分奖励定点医院70％。计算费用=[实际费用+(计算费用一实际费用)×70％]×95％；     (五)定点医院实际发生费用超过结算费用90％至100％时，按计算费用结算。       第七条  定点医院每月向社会保险管理局报送出院被保险人的《医疗保险费用结帐单》和有关住院资料，社会保险管理局对出院医疗费用情况进行审核，审核内容：     (一)被保险人患病住院登记表；     (二)住院病历；     (三)每月诊疗项目、用药范围、服务设施及各种检查治 疗费用等清单；     (四)清单应有病人或亲属签名；     (五)清单应注明个人自付部分。       第八条  被保险人住院时，个人应自付的医疗费用：     (一)起付标准：一级医院450元，二级医院600元，三级医院800元；     (二)起付标准以上，最高支付限额(25000元)以下，个人自付比例表如下： 个人自付比例表 住院费用 在职个人自付比例 退休个人自付比例 5000元以下 30％ 25％ 5000—10000元 25％ 20％ 10000—15000元 20％ 15％ 15000—25000元 15％ 10％ (三)跨年度住院的、按各年度实际发生的医疗费用计算 个人自负部分；     (四)定点医院应严格按梅州市城镇职工基本医疗保险 项目范围和医疗服务设施标准等管理办法执行。       第九条  基本医疗保险费用应付总额的95％，由社会保险管理局每月准时结算支付定点医院，其余的5％与定点医院服务质量挂钩，半年预付一次。具体办法按《梅州市城镇职工基本医疗保险定点医疗单位工作质量考核办法》执行。       第十条  社会保险管理局与定点医疗在签订医疗合同时，应按本《办法》确定医疗费用结算方式及结算标准，并逐步实行计算机管理结算模式。       第十一条  本办法实施过程中未尽事宜，由社会保险管理局会同卫生、财政部门制定相应规定，并报市政府备案。       第十二条  本暂行办法由市社会保险管理局负责解释。       第十三条  本暂行办法与《暂行办法》同时施行。     梅州市城镇职工 基本医疗保险定点医疗机构 服务质量考核暂行办法   为促进定点医疗单位提高医疗服务质量，保障被保险入的基本医疗保险权益，节约基本医疗费用，对定点医疗保险权益，节药基本医疗费用，对定点医疗机构实行医疗服务质量考核，总的要求是：定点医疗机构所发生的基本医疗费用总额，由市社会保险管理局按月偿付95％；其余5％与医疗服务质量挂钩，根据考核结果偿付，每半年预付一次，年度根据考核结果进行结算。具体办法如下：     一、考核时间：     季度考核与不定期检查相结合，年终总评打分。     二、考核内容(见附表)。     三、考核评分与偿付费用挂钩：     (一)年终总评75分以上(含75分)：将与医疗质量挂钩的5％基本医疗费用全部偿付给定点医疗机构；     (二)年终总评60--74分：视情扣除与医疗质量挂钩的5％医疗费用；     (三)年终总评59分以下(含59分)：完全扣除与医疗质量挂钩的5％医疗费用； (四)因严重违反医疗保险规定，在全市范围内通报批评的定点医疗机构，不参加当年考核，根据情节扣除与质量挂钩的5％医疗费用。  四、本暂行办法由市社会保险管理局负责解释。  五、本暂行办法从定点医疗单位接收参保患者诊治日起执行。 附表： 项目 要求 标准分 扣分标准 实得分 l、管理情况 组织健全(指定一名领导及专职人员管理医保)；医护人员了解医改规定：规章制度完善；配合检查 lO 不符合要求的每项扣2分   2、门诊处方 姓名、性别、年龄、医疗卡号填写清楚、正确；药品名称规格、数量、用法清楚并符合用药规范；药品和医疗服务项目价格合理；基  本医疗保险用药，目录内  药品予以记帐，目录外药品写明自费。 15 违规一项扣1分   3、出、入院标准 严格掌握出入院标准，门诊能诊治的病人不收入院；不应出院的病人，不以“达到平均偿付标准”为由要病人提前出院。 10 违规一例扣1分   4、服务态度与医疗事故 服务态度好，全年无医疗事故 10 责任事故一例扣10分 技术事故一例扣5分 服务态度差酌情扣减   5、住院病历及收费 首页各项填写清楚、真实、准确；医嘱、各项检查、治疗及收费记录完整、及时、无伪造；药品和医疗服务项目价格合理；基本医疗保险用药目录内药品予以记帐；出院带药有记录；审批药品写明“审批”；目录外药品写明自费；无超收病人的费用。 15 违规一项扣1分 伪造或虚报材料的加倍扣分   6、特殊检查治疗 申请单填写规范，病史、体征、申请理由、已做何种辅助和治疗填写清楚，符合批准程序。三级医疗阳性率CT>60％，ECT>70％，MRI>65％；二级医疗每项可低于3个百分点。 10 开单违规每例扣1分 单项阳性率低于要求每个百分点扣2分   7、转院情况 坚持首诊负责制，不推诿病人，不将本级别医院可治疗的患者转出。严格控制市外转院。必须转院的审批程序符合要求。 10 违规一例扣2分   8、医疗资料保存及电脑设施维护 处方及病历保存完好，医保病人用专用处方，特殊保险处方另收，医技科室诊疗记录有医保标记；电脑操作员培训合格上岗，自觉维护电脑设备。 10 处方少一份扣1分 病历遗失一份扣3分 电脑设备维护差的酌情扣分   9、参保人投诉情况 参保患者无投诉或少投诉。 10 经查实确属院方违规或属院方责任的每例扣1分   扣分说明：该项扣分完后可从它项减扣。     梅州市城镇职工基本医疗保险 特殊检查特殊治疗管理暂行办法       第一条  为加强城镇职工基本医疗保险特殊检查和特殊治疗的管理，根据《梅州市城镇职工基本医疗保险暂行办法》(梅市府(2000]23号)以下简称《暂行办法》，制定本暂行办法。       第二条  本办法适用于依照《暂行办法》参加基本医疗保险的被保险人。       第三条  本办法的特殊检查和特殊治疗指采用高新技术的、高费用的医疗检查、治疗项目。       第四条  特殊检查项目：     (一)核磁共振；     (二)经颅彩色多普勒血管检查；     (三)彩色多普勒心动图(心脏彩超)；     (四)CT和ECT；     (五)动态心电图；     (六)活动平板心电图；     (七)脑地形图；     (八)其它基本医疗范围内，单项检查费用在300元以上的检查项目。       第五条  特殊治疗项目：     (一)置换心脏瓣膜、心脏起搏器、人工关节、人工喉、人工晶体，血管支架等体内置换的人工器官、体内置放材料；     (二)安装永久心脏起搏器；     (三)震波碎石；     (四)血液透析；     (五)腹膜透析；     (六)肾移植、角膜移植、骨髓移植、胰岛移植；     (七)心脏搭桥术、心导管球囊扩张术；     (八)微波透照射治疗；     (九)心脏激光打孔、抗仲瘤细胞免疫疗法和快中子治疗项目；     (十)其它基本医疗保险范围内，单项医疗每疗程价格在1000兀以上的治疗项目。       第六条  特殊检查和特殊治疗的审批程序：     (一)需做特殊检查的，由主诊医师提出申请，副主任以上医师或科主任签字，报社会保险管理局备案； (二)需做特殊治疗的，由主治以上医师提出申请，并出具病情摘要，由科副主任以上医师加具意见，医务科审核，签罕盖章，报社会保险管理局审批；  (三)抢救危重病人需做特殊检查和特殊治疗的，可先行检查治疗，三日内按有关程序补办手续。       第七条  特殊检查和特殊治疗的付费办法：     (一)特殊检查和特殊治疗的费用由个人先自付现金20％；其余费用按门诊或住院费用结算办法支付；     (二)定点医疗机构必须妥善保存特殊检查和特殊治疗的报告单及有关资料，以便核查。社会保险管理局将定期核查各项检查、治疗的阳性率，适应症掌握情况，疗效等指标，并与费用结算挂钩；     (三)特殊检查和特殊治疗中使用的医用材料，人造器官等，应首先选用国产普通产品，如本人要求使用进口产品，须本人(或家属)签字，按国内同类产品的价格支付，超出的费用由个人自付；     (四)本办法所列项目之外的和未按审批程序进行的特殊检查和特殊治疗所发生的费用一律自付。       第八条  特殊检查和特殊治疗项目根据经济和医学的发展适时调整。       第九条  本暂行办法由市社会保险管理局负责解释。       第十条  本暂行办法与《暂行办法》同时实施。     梅州市城镇职工基本医疗保险 转院诊治和异地就医管理暂行办法       第一条  为了加强城镇职工基本医疗保险转院诊治和异地就医管理，根据《梅州市城镇职工基本医疗保险暂行办法》(梅市府[2000]23号)，以下简称《暂行办法》，制定本暂行办法。       第二条  本办法适用于依照《暂行办法》参加城镇职工基本医疗保险的被保险人。       第三条  被保险人患病后，应在被保险人本人选择的定点医疗机构诊治，超出本人选定的定点医疗机构诊治，属转院诊治或异地就医。       第四条  转院诊治条件：     符合下列条件之一者，可按程序办理转院诊治：     (一)转院才能抢救的危重伤病员；     (二)经多次检查会诊仍未诊断的疑难病症；     (三)专科疾病，首诊医院无法继续诊治的；     (四)病人病情严重而本市无条件(无此设备或技术)进行的检查治疗项目或无足够条件诊治抢救的危重伤病员。       第五条  转院审批办法：     (一)凡需转院者必须由主诊医生填报医疗保险转诊审批表；     (二)在本市内转院的，由定点医院科主任签字，医务科审批，报社会保险管理局备案；     (三)需转住市外医院就医的，由本市最高级别定点医院(梅州市人民医院)或相当的市级定点医院(所、站)副主任以上医师提出申请，经医务科长审核，报社会保险管理局批准。原则上应转住省内的上一级定点医院，转院住院时间一般不超过30元，最长60天。特殊情况超过60天的须依据住院病情简介和疾病诊断证明，向社会保险管理局申办延期手续。       第六条  特殊危急病人急需转住市外医院抢救的，可由主诊医生提出，医务科批准。先行转院，一周内由转出医院提供转院证明，报社会保险管理局补办转院手续。       第七条  转院诊治不得转往的医院：     (一)市内非基本医疗保险定点医院；     (二)市外的非全民所有制基本医疗保险定点医院、诊所、门诊部等。       第八条  常住异地(连续一年以上，下同)和异地定居的被保险人，可在当地选择一间公办医院作为定点医院，报社会保险管理局备案。患病住院需在一周内报社会保险管理局备案。如病情需要转院原则上转回本市医院。若需转往其它医院的按本办法转院诊治的规定，报社会保险管理局批准。       第九条  被保险人到异地出差、探亲、休假期间患病受伤，属急诊的，可在当地公办医院就医。如需转院，原则上转回本市的医院；若因病情不能转回本市医院的，应在住院一周内通知社会保险管理局。       第十条  费用结算及管理： (一)转院和异地就医的被保险人凭转诊审批表，疾病证明、住院病情摘要、门诊病历、处方付方、检查报告单、医疗费发票、住院结算清单等凭据到社会保险管理局审核报销。门诊的医疗费在个人帐户中支付，超出部分自理。经批准转到市外医院住院，以及到异地出差，探差、休假期间在市外住院者，医疗费先由个人垫支，统筹基金不垫付，报销住院医疗费按《暂行办法》的规定，各段自付比例每个付费段增加5％。经批准的市内转院，不增加自付比例； (二)常住异地和异地定居的被保险人，门诊医疗费用按个人帐户额包干使用。住院医疗费先由个人垫支，符合基本医疗保险有关规定的医疗费，凭疾病诊断证明、医疗费发票、住院结算清单等按市内住院的支付比例结算； (三)转往市外医院或在异地就医需做血液透析、人工器官置换、安装或器官(组织)移植等特殊治疗的，应报社会保险管理局批准，其发生的费用按本办法第十条第一项《梅州市基本医疗保险特殊检查特殊治疗管理办法》的有关规定报销。   第十一条  本暂行办法由市社会保险管理局负责解释。   第十二条  本暂行办法与《暂行办法》同时实施。     梅州市城镇职工基本医疗保险 医疗费用支付范围管理暂行办法       第一条  为加强梅州市城镇职工基本医疗保险医疗费用支付范围的管理。根据《梅州市城镇职工基本医疗保险暂行办法》(梅市府[2000]23号)，以下简称《暂行办法》，制定本暂行办法。       第二条  本暂行办法适用于依照《暂行办法》参加城镇职工基本医疗保险的被保险人。       第三条  参加城镇职工基本医疗保险的被保险人，符合下列条件的医疗费用，社会保险管理局按照《暂行办法》和有关规定予以支付。     (一)在城镇职工基本医疗保险定点医疗机构就医，属于基本医疗保险范围的医疗费用；     (二)符合《梅州市城镇职工基本医疗保险用药管理办法》、《梅州市城镇职工基本医疗保险特殊检查、特殊治疗管理办法》等属于基本医疗保险规定的医疗费用。       第四条  基本医疗保险不支付费用的范围：     (一)挂号费、检查治疗加急费、门诊病历工本费、出诊费、就医交通费、救护车费、住院陪护费、特护费、陪人床费、会诊费、会诊交通费、伙食费、营养费、尿布、卫生纸、证书费、赔偿费、空调费、电话费、水电费、中药煮药费等；     (二)病人住院用的脸盆、口盅、药杯、卫生袋等生活用品费。护工费、理发费、洗澡费、文娱活动费、体疗健康费陪人费等；     (三)各种整容、矫形及生理缺陷的手术、检查治疗费用以及使用矫形、健美器具的一切费用。治疗色素斑、口吃、鼻鼾、兔唇、腋臭、多毛症的费用；单眼皮改双眼皮、脱痣、激光美容平疣、除皱、美容按摩、洁牙、镶牙、牙列不整矫治、色斑牙治疗、配眼镜、装配假眼、假肢的费用。助听器、按摩器、各种家用检测治疗仪(器)、各种牵引带、一次性导尿袋(器)、人工肛门袋、药枕、药垫、药泵、热敷袋等。除注射器、输液器、输血器、国产普通导管以外的一次性材料费；     (四)伽玛刀治疗、x刀治疗、PET、超高速cT、眼科准分子激光治疗仪、以及具有科研性质的新技术、新项目的应用(如心、肺、肝等器官移植等)；     (五)医疗咨询(包括心理咨询、健康咨询、婚育、性咨询)、医学研究费：中风预测费等各种预测费、点名手术附加费、优质优价费、气功费、保健按摩费、自动按摩床治疗费、体操费、药物蒸气室治疗费、药浴费、人体信息诊断仪检查费、上门检查和治疗所增收的医药费；     (六)各类器官或组织移植的器官源或组织源；     (七)除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其它器官或组织移植；     (八)减肥、戒烟、戒毒的费用；属于教学、科研和临床验证的一切费用；     (九)非社会保险机构组织的各种体检、预防服药、预防注射、疾病普查普治、社会调查、疾病跟踪随访的各种费用；男性不育、女性不孕、性功能低下的检查治疗费；超计划生育费；各种会议的医药费；机关、企业事业单位自设红十字箱药品费；     (十)精神病人司法鉴定、劳动鉴定费、工伤病人工伤鉴定、验伤费及其他医学鉴定费；     (十一)各种科研性、临床验证性的诊疗项目；     (十二)不符合市外转诊规定的的医药费；     (十三)由于打架、斗殴、酗酒、违法乱纪、犯罪行为、交通事故、故意自伤自残所发生的一切费用；     (十四)因公出差或准假外出期间因急病住院超过一个月未补办外诊登记手续的医药费，以及跨年度三个月内末报销的医疗费；     (十五)未经市物价、卫生、药品监督管理部门和市社保局批准，新开展的检查治疗项目和医院自制药品费；     (十六)出国和赴港、澳、台地区考察、进修、讲学、探亲、旅行期间所发生的医疗费用；     (十七)住院病人应当出院而拒不出院者，经医疗技术鉴定小组鉴定，确认住院治疗终结成立，从鉴定确认的第二天起所发生的一切费用；挂名住院和不符合入院标准的病人所发生的住院医疗费用；     (十八)非急诊抢救的门诊病人未经审批自行做特殊检查治疗以现金支付的医疗费用；患者住院应由定点医院记帐而不记帐，然后拿收费单据要求报销的费用；     (十九)参保人自行到非定点医疗单位就医，以及自行转诊、自找医生、自购药品的费用；     (二十)超过规定标准的住院床位费；     (二十一)国家和本省有具体规定，不列入报销范围的其他费用。       第五条  本暂行办法由市社会保险管理局解释。       第六条  本暂行办法与《暂行办法》同时实施。     梅州市城镇职工基本 医疗保险用药管理暂行办法       第一条  为加强城镇职工基本医疗保险用药管理，根据《梅州市城镇职工基本医疗保险暂行办法》(梅市府[2000]23号)，以下简称《暂行办法》，按照合理治疗、合理用药，遏制浪费的原则，在国家和省制定的基本药物目录的基础上，结合我市实际，制定本暂行办法。       第二条  本暂行办法适用于依照《暂行办法》参加基本医疗保险的被保险人。       第三条  基本医疗保险用药按广东省卫生厅、广东省财政厅《关于印发广东省公费医疗用药报销范围的通知》(粤卫[1998]232号)的规定执行。       第四条  基本药物是指定点医疗机构临床医师为被保险人对症用药。其费用按《暂行办法》有关规定结算。     此类药物有：     (一)基本西药，限用国产品，如使用进口药品，则按国产药品价格报销，超出部分一律自费。但药名前注有[进口]符号的药物，在缺乏国产药品时准许使用，并按基本药物报销；     (二)基本中成药；     (三)未列入“自费中药目录”和“单味自费中药目录”的中药。       第五条  控制药物类，是指严格掌握适应症，由副主任医师或科主任审批签字后方可使用的药物。危急抢救情况下，主诊医生可先用药，三天内补办审批手续。该类药物费用个人自付现金20％，其余费用按基本医疗费用结算。       第六条  自费药物类包括：     (一)未列入“基本西药目录”、“控制药物类”、“基本中成药目录”的西药及中成药；     (二)已列入“自费中成药”类的中药，本类药物不论单味使用或配方使用，一律自费；     (三)已列入“单味自费中药”的中药，如遵循辩证施治原则，在配药剂中使用，准予报销，如单味使用，则须自费；     (四)营养滋补品、美容保健品、减肥及戒烟、戒毒药品等。       第七条  特殊病情使用某种治疗性自费药物要报销的，需由副主任以上医师申请，医务科长审核，报社会保险管理局批准后方可使用。危急抢救情况下可先使用，三天内补办手续。经批准使用的自费药物，该类费用个人自付现金20％，其余按基本医疗保险费用报销。       第八条  经市药品监督管理局批准，由定点医疗机构配制的治疗药物或制剂，须报市物价部门定价，社会保险管理局认可后，方可在该医疗机构内作为基本药物使用。       第九条  用药原则：应选择疗效好，价格合理的普通药，严格掌握使用贵重药、进口药；不滥用辅助药。应严格掌握药量：门诊急性病一般不超过三日量，慢性病一般不超过七日量，如病情需要可适当延长；住院患者出院带药限于目录内，属于治疗所需的药物，一般不超过七日量。       第十条  严格执行《药品价格管理暂行办法》中的有关规定。属于中央政府管理价格的药物，按国务院价格管理部门的文件执行；属于地方政府管理价格的药物，按省级物价管理部门文件规定执行。社会保险管理局根据文件规定监督、检查定点医院药品价格执行情况。       第十一条  社会保险管理局按照《梅州I市城镇职工基本医院保险定点医疗机构医疗服务质量考核办法》中对处方书写格式、用药量、价格等及住院用药情况进行考核。       第十二条  本暂行办法由市社会保险管理局负责解释。       第十三条  本暂行办法与《暂行办法》同时实施。     梅州市人民政府 印发《梅州市城镇职工补充 医疗保险暂行办法》的通知   梅市府[2002]41号   各县(市、区)人民政府，市府直属各单位：     现将《梅州市城镇职工补充医疗保险暂行办法》印发给你们，请认真贯彻执行。 二○○二年十二月十六日   梅州市城镇职工 补充医疗保险暂行办法       第一条  为促进我市基本医疗保险制度改革，建立多层次的医疗保障体系，确保职工患重病时获得一定范围的医疗补偿，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号)和《梅州市城镇职工基本医疗保险暂行办法》(梅市府[2000]23号)的有关规定，结合我市实际，制定本暂行办法。       第二条  本办法所称的补充医疗保险是指社会保险经办机构作为投保人，为参保人集体向中国人寿保险公司梅州分公司(以下简称“中国人寿”)投保，参保人作为被保险人，其发生的超过基本医疗保险最高支付限额的住院医疗费用由“中国人寿”负责赔付的补充医疗保险。       第三条  凡参加基本医疗保险的被保险人(含退休人员，下同)均必须参加补充医疗保险。单位及被保险人必须按规定缴纳补充医疗保险费，被保险人按规定享受补充医疗保险待遇的权利。       第四条  补充医疗保险费由单位和被保险人共同负担。单位缴费标准为每人每月2元，个人缴费标准为每人每月2元；转制、关闭、终止及破产的用人单位应为退休人员一次性按上述标准补交20年补充医疗保险费后，方可享受补充医疗保险待遇的权利。     补充医疗保险费(单位缴费和个人缴费)由地税部门连同基本医疗保险费按月向单位征收，个人缴费部分由单位代扣缴。并转入补充医疗保险费专户，实行单独列帐管理。       第五条  单位缴纳补充医疗保险费按如下规定列支：     (一)国家公务员和工资由财政金额拨付的机关、事业单位和社会团体的被保险人，单位负担的补充医疗保险费用在各单位预算内资金中列支。     (二)企业以及非财政全额拨款的事业单位的被保险人，单位负担的补充医疗保险费在单位福利费或事业费中列支。       第六条  本补充医疗保险费每人每月4元，由社会保险经办机构按月向“中国人寿”缴交。       第七条  被保险人从缴费的次月起享受补充医疗保险待遇的权利。       第八条  被保险人发生超过基本医疗保险社会统筹基金的最高支付限额，并且符合本办法第九条规定的补充医疗保险赔付范围的医疗费用(不合基本医疗保险个人负担部分)，由“中国人寿”赔付90％。个人负担10％。被保险人每人每年由“中国人寿”累计赔付的最高金额为15万元。       第九条  补充医疗保险的诊疗项目、用药范围、医疗服务设施范围和支付标准按梅州市城镇职工基本医疗保险的规定执行。       第十条  补充医疗保险费用结算年度或基本医疗保险结算年度一致。       第十一条  被保险人超过基本医疗保险基金最高支付限额的医疗费由本人垫付，出院后凭IC卡、身份证、医疗诊断书、住院医疗费原始凭证、结算清单及社会保险经办机构出具的证明材料等，向“中国人寿”提出赔付申请。“中国人寿”核定赔付数额，并在15日内作出赔付。   第十二条  单位和个人不按规定缴纳补充医疗保险费的，从次月起停止享受本办法规定的补充医疗保险待遇的权利。如续缴后，必须从补交的当月起连续逐月缴纳补充医疗保险费12个月后才能享受补充医疗保险待遇的权利。   第十三条  本办法实施一年后，社会保险经办机构依据补充医疗保险的运行状况，与“中国人寿”协商，对补充医疗保险费、补充医疗赔付的最高限额提出调整意见，报市政府批准后执行。    第十四条  梅州市城镇职工基本医疗保险的相关政策和配套文件适用于补充医疗保险。    第十五条  本办法与《梅州市城镇职工基本医疗保险暂行办法》、《梅州城镇职工基本医疗保险暂行办法的实施细则等配套文件的通知》配套实施。    第十六条  社会保险经办机构、“中国人寿”、被保险人之间发生有关补充医疗保险争议时，由争议各方协商解决；协商不成的，可提请劳动和社会保障部门仲裁。对仲裁不服的，可依法向人民法院提起诉讼。    第十七条  各县(市、区)的补充医疗保险参照本办法执行。    第十八条  本办法自2003年1月1日起实施。       关于印发梅州市灵活就业人员 参加基本医疗保险暂行办法的通知 梅市府[2006]43号   各县（市、区）人民政府，市府直属和中央、省属驻梅各单位： 　　现将《梅州市灵活就业人员参加基本医疗保险暂行办法》印发给你们，请认真按照执行。 梅州市人民政府二〇〇六年九月二十五日   梅州市灵活就业人员 参加基本医疗保险暂行办法   　　第一条 为进一步完善我市基本医疗保险制度，保障灵活就业人员的基本医疗，根据《中共中央国务院关于进一步做好下岗失业人员再就业工作的通知》（中发〔2002〕12号）、劳动和社会保障部《关于城镇灵活就业人员参加基本医疗保险的指导意见》（劳社厅发〔2003〕10号）等规定，结合本市实际，制定本办法。   　　第二条 具有本市户籍的企业下岗失业人员、个体工商户业主及以非全日制、临时性和弹性工作等灵活形式就业的人员（以下统称“灵活就业人员”），符合参加社会养老保险条件并按规定参保的，均可按本办法规定参加梅州市城镇职工基本医疗保险和补充医疗保险（以下统称“医疗保险”）。   　　第三条 本办法由梅州市劳动和社会保障局组织实施。   　　第四条 灵活就业人员参加医疗保险，基本医疗保险费以本市上年度在岗职工月平均工资为缴费基数，按8.5%（其中单位或雇主6.5%、个人2%）的标准逐月缴纳；补充医疗保险费按本统筹地区同期规定的标准逐月缴纳。   　　第五条 灵活就业人员参加医疗保险，连续缴费的前6个月为等待期，不享受统筹基金支付的医疗待遇；连续缴费满6个月后，因病住院按照梅州市城镇职工基本医疗保险的有关规定享受医疗保险待遇。   　　第六条 灵活就业人员参加医疗保险后发生欠缴费的，从欠缴次月起停止享受医疗保险待遇。中断缴费超过一个月的，停止其享受统筹基金部分的医疗待遇；中断半年以上、一年以内的，允许足额补缴中断期内应缴纳的医疗保险费和滞纳金，可连续计算缴费年限，不享受统筹基金支付的医疗待遇；中断一年以上重新参保的，应视作首次参保，重新计算连续缴费年限。   　　第七条 灵活就业人员在参加医疗保险期间，被用人单位招聘录用后，用人单位应按城镇职工基本医疗保险有关规定办理参保手续和缴费，前后缴费年限可合并计算。   　　第八条 本办法实施以前，原已在国有、县以上集体企业参加基本医疗保险的灵活就业人员，可按本办法规定补缴医疗保险费，前后缴费年限合并计算。补缴医疗保险费期间发生的住院费用由个人支付，中断期间的医疗保险费全部补缴后，从次月起因病住院按照梅州市城镇职工基本医疗保险的有关规定享受医疗保险待遇。   　　第九条 本办法实施后，参加基本医疗保险期间的职工在与用人单位解除劳动关系或领取失业保险金期满2个月内转为按本办法参保并缴纳医疗保险费的，按照梅州市城镇职工基本医疗保险的有关规定享受医疗保险待遇。超过2个月按本办法参加医疗保险的，视为新参保人员，按本办法第五条规定享受医疗保险待遇。   　　第十条 因单位转制、破产、关闭终止劳动关系的职工，达到法定退休年龄，在社保经办机构按月领取养老金的退休人员，未参加医疗保险的，可一次性缴纳医疗保险补偿金，缴纳标准按统筹地区参加医疗保险的退休人员上年度人均基本医疗保险费乘以10年，并按统筹地区同期补充医疗保险费的标准一次性缴纳20年补充医疗保险费。一次性趸缴后，按照梅州市城镇职工基本医疗保险的有关规定享受医疗保险待遇。   　　第十一条 灵活就业人员参加医疗保险后，达到法定退休年龄而且连续缴费年限或累计缴费年限达到20年的，可享受退休人员相应的医疗保险待遇。   　　第十二条 灵活就业人员参加医疗保险应由本人提出申请，并提供户口簿、身份证，企业下岗失业人员须提供解除劳动合同通知书或失业证，个体工商户业主须提供营业执照等资料。   　　第十三条 灵活就业人员因病住院的费用结算办法、医疗服务范围、药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准及相应的管理办法等，按梅州市城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。   　　第十四条 灵活就业人员可以个人身份缴费参保，也可以委托劳动保障事务代理机构或社区劳动保障服务机构办理。   　　第十五条 灵活就业人员应缴纳的医疗保险费由地方税务部门征收。每月征收的医疗保险费，应足额存入城镇职工基本医疗保险基金财政专户，用于支付灵活就业人员医疗待遇，任何单位和个人不得挤占挪用。   　　第十六条 本办法与《梅州市城镇职工基本医疗保险暂行办法》、《梅州市城镇职工基本医疗保险暂行办法实施细则》等配套文件、《梅州市城镇职工补充医疗暂行办法》一并实施。   　　第十七条 本办法自2007年1月1日起实施。       关于实施梅州市城镇职工 基本医疗保险特殊病种门诊 医疗费报销管理办法的通知   梅市社保[2005]5号   市直各有关单位、各县(市、区)社会保险基金管理局：     《梅州市城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊医疗费报销管理办法》经市政府批准，同意从2005年1月1日起实施。现印发给你们。各县(市、区)请按有关程序组织实施。 附件：《梅州市城镇职工基本医疗保险特殊病种诊断标准》   梅州市社会保险基金管理局 二○○五年二月二十二日   梅州市城镇职工基本医疗保险 特殊病种门诊医疗费报销管理办法       第一条  为进一步完善我市城镇职工基本医疗保险制度，解决参保职工因特殊病种引起的门诊医疗费个人负担过重的问题，根据劳动和社会保障部办公厅《关于妥善解决医疗保险制度改革有关问题的指导意见》(劳社厅发[2002]8号)和《梅州市城镇职工基本医疗保险暂行办法》(梅市府[2003]23号)的有关规定，结合我市实际，制定本管理办法。       第二条  本办法所称的医疗保险特殊病种，是指慢性肾功能衰竭、肝硬化(失代偿期)、恶性肿瘤(放、化疗期)、肾脏、心脏、肝脏置换术、骨髓移植和系统性红斑狼疮在定点医疗机构门诊发生的医疗费用。       第三条  特殊病种门诊的医疗费，由城镇职工基本医疗保险统筹基金和个人共同负担。       第四条  凡己参加城镇职工基本医疗保险的被保险人，患有上述(第二条)规定的特殊病种，经二级以上城镇职工基本医疗保险定点医疗机构诊断证明，可申请特殊病种门诊医疗费用报销待遇。       第五条  申请特殊病种门诊医疗费报销待遇的被保险人，需填写《梅州市城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊费用报销申请表》，由二级以上城镇职工基本医疗保险定点医疗机构审核(市直指定为梅州市人民医院)盖章，并附上门诊或住院病历及有关检查报告单、治疗方案等资料，报社会保险经办机构审查批准后，可享受特殊病种门诊医疗费报销待遇。特殊病种门诊医疗费报销资格一年内有效，跨年度需重新办理申请手续。       第六条  特殊病种门诊医疗费用，按病种年度累计限额标准报销。在限额内由城镇职工基本医疗保险基金和被保险人共同负担，在职被保险人统筹基金支付70％，个人负担30％，退休人员统筹基金支付75％，个人负担25％。       第七条  特殊病种门诊的医疗费支付范围和用药范围按梅州市城镇职工基本医疗保险的有关规定执行，同时必须符合特殊病种治疗方案所需的药费、治疗费。       第八条  特殊病种医疗费支付年限额标准：慢性肾功能衰竭(尿毒症、非透析)、肝硬化(失代偿期)、恶性肿瘤(非放、化疗治疗)4000元；系统性红斑狼疮、恶性肿瘤(放、化疗治疗)15000元；慢性肾功能衰竭(尿毒症透祈治疗)、肾脏、心脏肝脏置换术后和骨髓移植术后排异治疗25000元。       第九条  被保险人患两种以上特殊病种门诊发生的医疗费，其年度内享受特殊病种门诊待遇按其中一种病种的最高限额标准支付。       第十条  被保险人特殊病种门诊发生的医疗费用，由个人先垫付，然后凭批准的《梅州市城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊费用报销申请表》、定点医疗机构疾病证明、门诊发票、治疗方案、处方附方，到社会保险经办机构办理报销手续。   第十一条  被保险人在一个年度内，特殊病种门诊医疗费支付和住院医疗费支付累计不得超过梅州市城镇职工基本医疗保险年最高支付限额。   第十二条  本办法与梅州市城镇职工基本医疗保险暂行办法及实施细则等配套文件同时实施。       第十三条  本办法自二○○五年一月一日起实施。     梅州市城镇职工基本医疗 保险特殊病种诊断标准 病种 标    准 提供资料 肝硬化 (失代偿期) 1、肝功能减退表现：食欲不振、恶心或呕吐，出血倾向和贫血、内分泌紊乱。 2、脾肿大、侧支循环开放(食管下段和胃底静脉曲张、腹壁和脐周静脉曲张等)腹水。 3、肝功能试验出现：血清白蛋白减少，球蛋白增高或A／G倒置。 提供近年来的住院病历、肝功检查、B超或CT检查单 慢性肾功能衰竭(尿毒症、非透析治疗) 1、有肾脏症史。 2、临床出现贫血、乏力、消化道症状、轻度代谢性酸中毒及钙磷代谢紊乱等症状。 3、GFR(25In／mm 血肌酐)445mmol／，L 血尿素氮)20mmol／，L 提供病历和肾功能检查报告单 恶性肿瘤(非放、化疗) 已诊断为恶性肿瘤，尚在门诊定期检查或治疗的。 提供病理检查等相关检查报告单 系统性红斑狼疮 l、颧部红斑：遍及颧部的扁平或高出皮 肤固定性红斑。常不累及鼻唇沟部位。 2、盘状红斑：隆起红斑上覆有角质性鳞 屑和毛囊栓塞，旧病灶可有皮肤萎缩性瘢痕。 3、光敏感：日光照射引起皮肤过敏。 4、口腔溃疡：口腔或鼻咽部无痛性溃疡。 5、关节炎：非侵蚀性关节炎，累及2个或2个以上的周围关节，特征为关节的肿、痛或渗液。 6、浆膜炎：①胸膜炎：胸痛、胸膜摩擦音或胸膜渗液；或②心包炎：心电图异常，心包磨擦音或心包渗液。 7、肾脏病变：①蛋白尿>0．5∥dl或>+++；或②细胞管型；可为红细胞、血红蛋白、 颗粒管型或混合性管型。 8、神经系统异常：①抽搐：非药物或代谢紊乱，如尿毒症、酮症酸中毒或电解质紊乱所致；或②精神病：非药物或代谢紊乱，如尿毒症、酮症酸中毒或电解质紊乱所致。 9、血液学异常：①溶血性贫血伴网织红细胞增多；或②白细胞减少<4×10。／L，至少2次；或③淋巴细胞少<1．5×10’／L，至少2次；④血小板减少<100×10’／L(除外药物影响)。 lO、免疫学异常：①狼疮细胞阳性；或②抗双链DNA抗体阳性；或③抗Sm抗体阳性；或④梅毒血清试验假阳性。 11、抗核抗体：①免疫荧光抗核抗体滴度异常或相当于该法的其他试验滴度异常，排除药物性狼疮。 提供二级以上综合医院疾病诊断证明书和血液检查、免疫异常检查报告单 恶性肿瘤(放、化疗治疗) ①已诊断为恶性肿瘤，二级以上基本医疗保险定点医院出具实行放疗或化疗的治疗方案。 提供病理检查等相关检查报告单 慢性肾功能衰竭(尿毒症透祈治疗) ①临床出现水、电解质、酸碱代谢紊乱和明显的各系统症状。 ②GFR(10ral／mm 血肌酐)707mmol／L 血尿素氮)28mmol／L 提供肾功能化验报告单、透析治疗证明 肾脏、心脏、肝脏置换、骨髓移植后排异治疗 ①有肾脏、心、肝脏及骨髓移植手术后证明材料。 ②手术后确需药物治疗，由二级以上综合医院提供治疗药物方案。 提供疾病诊断书和手术证明       关于调整市直城镇职工基本医疗保险 住院医疗费最高支付限额的通知   梅市劳社〔2007〕100号   市社保基金管理局、市属各参保单位： 为减轻市直城镇职工的经济负担，提高其基本医疗保障水平，根据《梅州市城镇职工基本医疗保险暂行办法》有关规定，经请示市政府批准，从2008年1月1日起，市直城镇职工被保险人住院医疗费统筹基金年累计最高支付限额从5万元调高至6万元。住院医疗费用各共付段相应调整为：起付标准以上至10000元（含10000元）以下的，统筹基金支付70%，个人负担30%；10000元以上至20000元（含20000元）以下的，统筹基金支付75%，个人负担25%；20000元以上至30000元（含30000元）以下的，统筹基金支付80%，个人负担20%；30000元以上至60000元（含60000元）以下的，统筹基金支付85%，个人负担15%。被保险人住院医疗费超过起付标准以上至最高支付限额内的，由统筹基金和被保险人按“分段计算、累加支付”的办法计算。未作调整的仍按原规定执行。   梅州市劳动和社会保障局 2007年12月11日       关于调整城镇职工 补充医疗保险费征收标准的通知   梅市社保[2007]23号       根据市政府《关于调整城镇职工补充医疗保险费征收标准的批复》(梅市府办函[2007]278号)的通知，市直城镇职工补充医疗保险费征收标准调整为每人每月10元(其中：单位6元、个人4元)，从2007年8月1日起执行。请你们按新的征收标准，直接到地方税务局办理申报缴费手续。 特此通知。   梅州市社会保险基金管理局          梅州市地方税务局 二○○七年七月十二日       关于印发梅州市城镇居民 基本医疗保险暂行办法的通知   梅市府[2007]45号   各县(市、区)人民政府，市府直属和中央、省属驻梅有关单位：     现将《梅州市城镇居民基本医疗保险暂行办法》印发给你们，请认真遵照执行。执行中遇到的问题，请径向市劳动和社会保障局反映。 梅州市人民政府 二00七年九月一日   梅州市城镇居民 基本医疗保险暂行办法   第一章  总    则       第一条  为进一步完善我市基本医疗保险制度，保障城镇居民基本医疗，减轻城镇居民医疗费用负担，根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发[2007]20号)和省有关规定，结合我市实际，制定本办法。       第二条  城镇居民基本医疗保险(以下简称“居民医疗保险”)，坚持政府主导，家庭缴费与财政补助相结合，权利和义务相对应，缴费与待遇水平相挂钩的原则。       第三条  居民医疗保险的参保范围是城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围以外的本市城镇户籍居民，包括中小学生，未满十八周岁的居民(未成年人)，未享受公费医疗的大中专及技工、职业学校全日制在校学生，十八周岁及以上非从业居民等。       第四条  居民医疗保险只设统筹基金，不设个人账户。居民医疗保险统筹基金用于城镇参保居民(以下简称“参保人”)因患病住院或符合计划生育政策规定的生育或终止妊娠住院所发生的医疗费用。     居民医疗保险统筹基金必须纳入统筹地区同级财政社会保障基金专户管理，单独列账。       第五条  全市居民医疗保险制度，实行统一政策、统一标准。居民医疗保险按照“以收定支，收支平衡，略有结余”的原则，确定居民医疗保险筹资标准，待水平。       第六条  居民医疗保险统筹基金在未实行市级统筹前，以县(市、区)为统筹单位，基金独立核算，遇有特殊情况出现收不抵支时，由统筹地区政府解决。       第七条  劳动和社会保障局负责本办法的组织实施、监督管理和指导；财政部门负责居民医疗保险统筹基金的监督管理和支出审核拨付；地方税务机关负责居民医疗保险管理和支付等工作；各镇(街道办事处)负责居民医疗保险工作的参保资格审核、参保登记；劳动和社会保障事务所协助办理辖区内的业务宣传、咨询和相关工作。     各级公安、卫生、教育、发改、食品药品监督、民政、残联等部门按照各自职责协同实施本办法。   第二章  统筹基金筹集       第八条  居民医疗保险以家庭缴费为主，财政给予适不补助，有条件的用人单位可对职工供养直系亲属参加居民医疗保险的家庭缴费部分给予适当补助，企事业单位补助金可在成本中列支。家庭缴费标准为每人每年60元。       第九条  居民医疗保险统筹基金来源：     (一)居民家庭缴纳的医疗保险费；     (二)财政补助资金：中央和省财政给予每人每年37元补助(其中中央财政每人每年2元、省级财政每人每年35年)，市级财政每人每年10元，县(市、区)财政每人每年5元；     (三)居民医疗保险统筹基金的银行存款利息；     (四)社会捐赠；     (五)其他合法收入。       第十条  居民医疗保险，以家庭为单位全员(已参加城镇职工和灵活就业人员基本医疗保险的成员除外)缴费。每年7月1日至次年6月30日为一个医疗保险社会保险年度，参保人应在每年4月1日至5月31目按社保年度一次性缴纳医疗保险费。逾期未缴纳的，视为自动弃保。参保人需持户口簿到户籍所在镇(街道办事处)办理参保登记手续，并持参保登记凭证按时向地方税务机关或由其委托的代收代缴单位缴纳医疗保险费。     社保年度医疗保险缴费后不退费。       第十一条  对符合当地享受最低生活保障的家庭成员、重度残疾人员，其居民医疗保险费由各级财政给予全额补助。每年度的补助对象及补助金额，由各级民政、残联部门提出，报同级财政部门核定后按有关规定拨付。   第三章  医疗保险待遇       第十二条  参保人缴费后从当年7月1日起在社保年度内享受相应的医疗保险待遇。       第十三条  参保人在定点医疗机构发生的住院医疗费用，由个人和居民医疗保险统筹基金共同负担。居民医疗保险统筹基金用于支付起付标准以上，最高支付限额以下，参保人按规定个人负担一定比例以后的住院医疗费用：     (一)起付标准。居民医疗保险统筹基金在一、二、三级医院的起付标准分别为450元、600元和800元；     (二)支付比例。居民医疗保险统筹基金支付50％、个人自负50％。异地就医或转诊至市外的，参保居民住院医疗费用个人自负比例相应增加5个百分点；     (三)居民医疗保险统筹基金社保年度最高支付限额为2．5万元。       第十四条  下列医疗费用，不属于居民医疗保险统筹基金支付范围：     (一)挂号、伙食、陪床和观察、疗养的费用；     (二)未经社保经办机构确认的非定点医疗机构发生的费用；     (三)交通事故、医疗事故、意外人身伤害明确由第三方负责的费用；     (四)斗殴、酗酒、吸毒等法律、法规规定的由个人承担责任所发生的医疗费用；     (五)施行美容或者对先天性残疾进行非功能性需要矫正或治疗的费用；     (六)个人故意所导致的医疗费用。如自杀、自伤等(精神病除外)；     (七)在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区进行治疗的医疗费用；     (八)明确由工伤保险基金支付的医疗费用。       第十五条  居民医疗保险统筹基金的支付范围按照省统一规定的城镇职工基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施标准以及国家和省的规定执行。       第十六条  根据我市社会经济发展、医疗消费水平变化和居民医疗保险统筹基金的收支情况，需对居民医疗保险缴费标准、医疗待遇作调整时，由市劳动和社会保障局会同市财政局提出意见，经市人民政府同意，并报送省劳动和社会保障厅和省财政厅审定后实施。   第四章  医疗保险管理       第十七条  参保人就医住院实行定点医疗机构管理。我市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构为居民医疗保险的定点医疗机构。       第十八条  参保人长期在异地居住，异地住院医疗费用，先由个人垫付，出院后，凭身份证、疾病诊断证明、住院费粤明细清单、住院收费收据等资料到参保所在地社保经办机构办理报销手续。       第十九条  居民医疗保险统筹基金年度支付期限从当年7月1日至次年6月30日。参保人在次年6月30日仍在住院的，费用按新年度标准结算。参保人第年度的医疗费报销须在出院后60日内到社会保险经办机构办理。       第二十条  定点医疗机构要严格按照居民医疗保险统筹基金待遇支付范围提供医疗服务，严格掌握出入院标准，做到因病施治、合理诊疗、合理用药、合理收费、优质服务。定点医疗机构要为参保人提供每日费用明细清单，定点医疗机构使用基本医疗保险目录以外的药物和治疗时，要征得参保人同意。   第二十一条  劳动和社会保障局、社会保险经办机构对定点医疗机构执行居民医疗保险政策情况检查时，定点医疗机构要积极支持和配合，提供相关资料。     第二十二条  居民医疗保险管理的其他事项，按照我市城镇职工基本医疗保险的相关规定执行。   第五章  监督与处罚   第二十三条  居民医疗保险统筹基金必须专款专用，不得挤占挪用。基金结余，结转下一年度使用。   第二十四条  社会保险经办机构应定期向社会公布年度基金的收支情况，接受社会公众的监督，并接受财政、审计等部门的监督检查。   第二十五条  办理居民医疗保险的工作人员有下列行为之一的，按有关规定依法给予处理： (一)审核、支付医疗费等环节中徇私舞弊、损公肥私的； (二)利用职权和工作之便收受他人财物、谋取私利的； (三)造成居民医疗保险统筹基金损失的； (四)其他违反医疗保险政策规定的行为被投诉，经查证属实的。   第二十六条  居民医疗保险定点医疗机构及其工作人员违反服务协议的，由社会保险经办机构依据协议处理。   第二十七条  参保人将参保证件转借他人冒名住院或采用其他手段骗取居民医疗保险统筹基金的，社会保险经办机构有权追回所发生的全部费用，并依法给予处理。   第六章  附  则   第二十八条  居民医疗保险管理机构经费列入同级财政预算，由财政核拨。   第二十九条  本办法实施后至2008年6月30日的居民医疗保险及2008年社保年度后符合规定中途参保等有关事项，由市劳动和社会保障局根据本办法制定具体规定。   第三十条  本办法自2007年9月1日起实施。       关于印发梅州市城镇居民基本医疗保险 暂行办法实施细则的通知   梅市劳社〔2007〕72号   各县（市、区）劳动保障局，市社会保险基金管理局，市直有关单位： 根据《关于印发梅州市城镇居民基本医疗保险暂行办法的通知》（梅市府[2007]45号）精神，我局制定了《梅州市城镇居民基本医疗保险暂行办法实施细则》，现印发给你们，请遵照执行。   梅州市劳动和社会保障局 20007年9月11日   梅州市城镇居民基本医疗保险 暂行办法实施细则   第一条  根据《梅州市城镇居民基本医疗保险暂行办法》（梅市府[2007]45号），结合城镇居民的特点和经办管理服务工作的需要，制定本实施细则。   第二条  参加城镇居民基本医疗保险的城镇居民，不能同时参加城镇职工基本医疗保险和灵活就业人员基本医疗保险。参保人员中途转换基本医疗保险险种的，须同时终止另一种基本医疗保险关系。   第三条  符合参保条件的城镇居民，应于每年4月1日至5月31日内办理参保和缴费手续。超过参保缴费期限的，本年度不再受理，下一年度再参保缴费。 对新生婴儿、户口迁移人员、可在办理入户手续后3个月内办理参保手续，并一次性缴纳当年度的医疗保险费，从缴费次月起享受年度内剩余时间的相关城镇居民基本医疗保险待遇。   第四条  城镇居民参保后，由于转保、参军、死亡、出境定居的原因发生变动时，须在次月20日前，持有关材料到参保所在地办理变更手续。原缴纳的医疗保险费不予退回。   第五条  城镇居民基本医疗保险实施的首个医保年度，城镇居民可在城镇居民基本医疗保险启动两个月内办理参保手续并一次性缴纳当年剩余月份的医疗保险费，从缴费次月起享受年度内剩余时间的相应城镇居民基本医疗保险待遇。   第六条  办理参加城镇居民基本医疗保险参保手续需提供以下资料： （一）如实填写《梅州市城镇居民基本医疗保险参保登记表》。 （二）城镇居民户口簿、身份证原件和复印件。     （三）领取城镇居民最低生活保障金的居民，需提供民政部门发放的《低保救助证》原件和复印件。 （四）重度残疾人需提供残联部门核发的《残疾人证》原件和复印件。   第七条  参加城镇居民基本医疗保险的参保人到镇、街道办事处办理参保登记和缴费手续，由镇、街道办事处统一向地方税务机关或地方税务机关委托代收机构申报参保人的参保信息和办理缴费登记手续。地方税务机关或地方税务机关委托代收机构每年向已办理参保缴费的参保人开具税收完税证。税收完税证作为下一参保年度缴费的依据。   第八条  本行政区域的大中专及技工、职业学校全日制在校学生以学校为单位到所在地地方税务机关办理参保缴费手续。   第九条  地方税务机关应将参保人的参保信息和缴费记录于次月15日前传送至社会保险经办机构，社会保险经办机构应及时办理记帐和登记手续，建立参保人的信息和台帐（参保人参保后于次月15日前因病需住院的，社保部门可凭地税机关开给参保人的税收完税证先行确认办理住院手续）。   第十条  地方税务机关将城镇居民基本医疗保险基金划入社会保障基金财政专户时，应将基金征收情况传送社会保险经办机构财会部门记帐。   第十一条  每个社保年度缴费期结束后的次月，由社会保险经办机构按实际参保人数向同级财政部门申报城镇居民医疗保险本级财政补助资金，经财政部门批准后将补助资金直接划入社会保障基金财政专户。中央、省、市财政补助资金，由市财政直接划入市、县（市、区）社会保障基金财政专户。   第十二条  对符合当地享受最低生活保障的家庭成员、重度残疾人，向当地民政、残联部门提出申请。地方税务机关凭民政、残联部门提供的经财政部门核准的名单，办理参保登记和缴费手续。   第十三条  城镇居民基本医疗保险实施时，已确定为各统筹地区城镇职工基本医疗保险的定点医疗机构，均作为城镇居民基本医疗保险定点医疗机构。定点医疗机构应悬挂“城镇居民基本医疗保险定点医疗机构”标牌。定点医疗机构的管理和结算方式按城镇职工基本医疗保险的有关规定办理。   第十四条  参保人患病住院，出院时由定点医疗机构与参保人和社会保险经办机构分别结算。定点医疗机构按规定收取参保人的起付金额、自付和自费的医疗费用，经家属或参保人在住院医疗费结算单签字认可后方可出院。城镇居民基本医疗保险统筹基金支付部分的住院医疗费由定点医疗机构与社会保险经办机构结算。   第十五条  定点医疗机构每月15日前，应将上月住院参保人的医疗费收费收据、城镇居民医疗保险住院费用结算单、城镇居民医疗保险住院费用结算汇总表、住院费用明细清单报社会保险经办机构，经社会保险经办机构审核后，拨付定点医疗机构。   第十六条  定点医疗机构提供超出城镇居民基本医疗保险约定和规定范围的服务项目、标准和未经认可的新技术、新项目费用，社会保险经办机构有权拒付其所发生的费用。   第十七条  城镇居民基本医疗保险的基本医疗费，是指按照我市城镇职工基本医疗保险的支付范围、用药目录、医疗服务设施标准、诊疗项目目录和支付标准、特殊检查、特殊治疗、住院和异地就医等规定的医疗费。   第十八条  参保人在定点医疗机构住院，凭定点医疗机构出具的《疾病诊断证明书》、身份证、地方税务机关或地方税务机关委托代收机构开具的税收完税证，到需住的定点医疗机构“城镇职工基本医疗保险服务窗口”或到社保经办机构确认参保人身份和办理住院手续。其医疗费结算，参保人起付标准、自付、自费的费用由参保人用现金与定点医疗机构直接结算，统筹基金支付部分由社会保险经办机构与定点医疗机构结算。   第十九条  参保人转院诊治需符合下列条件之一，方可办理转院治疗： （一）转院才能抢救的危重伤病员； （二）经多次检查会诊仍未诊断的疑难病症； （三）专科疾病，首诊医院无法继续诊治的； （四）病人病情严重而本市无条件（无此设备或技术）进行的检查治疗项目或无足够条件诊治抢救的危重伤病员。 参保人需填写转诊申请表，经主诊医生提出建议，定点医疗机构医务科审核，社会保险经办机构核准。其医疗费结算由参保人先行垫付，出院后凭转诊申请表、疾病诊断证明书、医疗费收费收据、医疗费明细清单、身份证到社会保险经办机构办理报销手续。未经核准转院诊治的，城镇居民基本医疗保险基金不予支付。   第二十条  参保人到异地居住、出差、探亲、休假期间因急病需住院治疗的，异地全日制在校就读的参保人因病住院的，可在当地基本医疗保险定点医疗机构住院治疗，必须于5天内报参保地社会保险经办机构备案。医疗费由被保险人垫付，出院后凭疾病诊断证明书、医疗费用明细清单、医疗费收费收据、身份证到社会保险经办机构办理报销手续。   第二十一条  参保人信息变更需携带户口簿、身份证等相关资料，到统筹地镇、街道办事处申请，填写《城镇居民基本医疗保险参保人信息变更表》，经审查核准后，在信息管理系统上进行变更。镇、街道办事处应将变更后信息传送地方税务机关和社会保险经办机构。   第二十二条  社会保险经办机构要建立汇总统计和基金运行分析制度，并按《广东省医疗保险类业务档案分类、归档范围和保管期限表的通知》的规定，做好各项业务档案的管理工作。   第二十三条  本实施细则由市劳动和社会保障局负责解释。   第二十四条  本实施细则自2007年9月1日起实施。