———吉林省医保局相关部门负责人谈医保智能监控
吉林省自2012年开展医保医疗服务监控以来， 以推进医疗服务智能监控体系建设为主线，以实地检查、智能监控为监督管理检查形式，建立了全省统一规范的医疗服务监管体系。在工作实践中，有哪些值得总结的经验？未来仍需改进的地方是什么？近日，记者采访了吉林省医保局监控管理部主任贾云飞。
记者：在医保智能监控体系建设方面，吉林省主要有哪些做法？
贾云飞：在具体工作中，我们突出重点，狠抓落实，确保智能监控工作取得实效。 为满足工作要求， 我省在2012年就建立了省医疗保险医疗服务网络监控中心。各地纷纷按照省里要求，成立了医疗服务监控专门机构，安排专门场地和办公场所，选配业务骨干从事监控工作。
我们采取 “三级建网、两级建平台、省级建省平台”的方式，建立了纵贯省市县、横连医院和药店的网格状格局的全省医保监控网络；建立了省级医保监控指挥平台、医保数据监控审核平台、医保服务影像监控平台3个监控平台；统一建设了监控资源库，应用国家行业标准，建设医疗服务监控信息库等26个监控资源库； 还在全省部署实施智能监控软件系统，采用数据建模、数据监控与视频监控相结合等方式，建设了医疗服务监控评价系统、监控服务全过程的医保服务影像监控系统、医疗服务机构监控管理预警系统、住院患者身份智能认证系统和药品销售管理系统与省医药服务监控指挥系统。
此外， 统一培训督导工作人员也是工作中重要的一部分。试点启动初期，省里专门组织编印了监控培训教材；建立了监控工作调度制度，调度督导各地监控工作进展情况。
记者： 吉林省在医保智能监控工作上取得了怎样的成效？
贾云飞：目前，我省已建立了省市县三级经办机构，以“八统一” （统一监控功能、统一监控规程、统一监控机构、统一监控软件系统、统一监控平台、统一监控资源库、统一建设实施、统一探索应用）为特征的全省医疗保险医疗服务监控体系已经建立起来。
截至目前，全省累计筛查案件达23000多件，直接查处定点医院及药店11300多家次、 医保医师1300多人次、 参保人员2800多人次，直接拒付不合理费用3000多万元。实施医保智能监控后，医保患者门诊就诊登记和处方等医疗信息完整度从监控系统应用前的41%提高到63%；住院信息不完整度从11%下降到3%； 全省住院医疗费用年增长率从2012年的16%下降到2016年度的8.3%， 低于全国总体水平2.8个百分点。2014-2016年， 我省累计减少医保基金支出达10.7亿元。
记者：为保证医保智能监控工作的顺利推进，需要把握哪些要点？
贾云飞：第一，医保智能监控工作离不开顶层设计安排和统一部署实施。自监控试点建设以来，我们着眼于全省监控工作的顶层设计，制订了 《吉林省医疗工伤生育保险医药服务网络监控体系建设总体规划》以及 《全省范围内启动实施医疗保险医疗服务网络监控工作的方案》和六个配套性文件，提出了要实现医疗服务智能监控数据集中化、监控功能精细化、监控规则标准化、监控操作智能化、监控范围全覆盖、监控时段全天候、监控刷卡全过程的 “四化三全”监控目标，明确了要具备实时监督控制、智能控制防范、违规行为智能审核、 大数据智能分析评价、 违规行为核查处理的“监控审分查五位一体” 监控功能， 为接下来的工作奠定了基础。
第二，我们在具体工作中结合医保智能监控系统，通过多种手段的组合应用，营造了医保严格监管的高压态势，有效震慑欺诈骗保行为。例如，我们将监控疑点前移到医生工作站，将统筹地区中单一治疗项目发生金额最高的医疗项目纳入监控系统重点监控项目等。 这些应用在发现疑点问题、查处和控制不合理费用等方面发挥了显著的作用。
记者：未来在医保智能监控工作中，仍需改进的地方是什么？
贾云飞：未来工作中，我们还需要适应不断变化的医疗医药新形势，不断更新完善医疗服务监控规则，升级医保监控系统，深化应用，推进监管体系不断完善。
第一， 医保医疗服务监控应与医保医疗服务管理并重，互为促进。医保监控不应仅仅局限于处罚，还应更多侧重于日常管理规范。通过制定和发布一系列规范性管理制度，使定点机构、医保医师知道应该做什么、不应该做什么、如何做、做错了会受到怎样的处罚；通过定期发布定点机构主要监控评价指标，使定点机构管理人员了解掌握自身情况以及与同类单位的比较情况，使其管理更加有针对性；通过及时发布预警告知， 使定点机构及时掌握自身存在的倾向性问题，进而主动加强管理；通过监控发布不规范、不合理的操作性错误警示告知，使定点机构管理人员了解本单位不规范操作， 及时整改、 主动规范医保服务， 提高医保服务质量；通过发布违规事项，使定点机构及时掌握本单位医保违规事件，及时纠正整改，进而打击医保违规行为。
第二，要坚持医保付费总额控制的宏观管理和精准监控的微观管理相结合的医保监控管理模式不动摇。我们要进一步加强医保基金预算管理，深入实施医保基金总额控制，全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，逐步建立健全与我省医保制度发展相适应的，以基金预算管理下总额控制为基础，以复合式支付方式、弹性结算为核心，以医疗服务监管与评价为保障的结构规范、机制完善、覆盖全面的医保支付制度体系，健全医保对医疗行为的激励约束机制及质量评价机制和医疗费用控制机制，促进医疗机构从规模扩张向内涵式发展转变。
