————吉林市打造医保智能管理体系纪实
随着医改的不断深入， 为保证医保基金在中长期内可持续发展，近年来， 吉林省吉林市积极推进医保智能审核系统建设， 加强医疗费用监控， 提升医保精细化管理水平，规范医疗服务行为， 有效遏制了过度检查、 过度用药等不合理行为发生，保障了医保基金安全运行。
市县联动 动态维护
2015年， 吉林市医保网络监控中心成立。 吉林市社会医疗保险管理局局长邸杰宜介绍， 医保网络监控中心由医保局与商业保险公司合作共同搭建， 根据本地数据制定并上线规则， 合理设置阈值， 实现了以定点医疗机构上传明细数据为基础， 通过制定、 补充、 完善智能监控审核规则， 对就医明细数据自动筛选和分析， 发现疑点问题， 进一步完成疑点问题核实处理的监控管理模式。
“自医保网络监控中心成立起，我们根据所辖县、 市的不同情况进行全面调研， 帮助搭建审核平台，并有针对性地给予指导和培训。” 邸杰宜说， 两年来医保网络监控中心由最初的市级 “单打独斗” 转变成市县两级 “联动配合”， 实现了业务协同管理， 扩大了监控范围。 同时，医保局与商业保险公司逐步完善药品、 诊疗、 医用材料、 医师等基础库的建设， 形成有效的动态维护机制。
问题分类处理 自查稽查结合
2017年， 吉林市某定点三甲医院尿毒症患者在住院期间发生较大数额门诊治疗费用。 医保监管工作人员跟踪预警监控， 迅速追踪患者并查明情况， 经调查核实， 该患者确有发生违规治疗费用17.33万元。吉林市医保部门根据有关规定， 及时追回医保基金，避免了基金损失。
在没有增加一名监管工作人员的情况下， 吉林市通过智能监控系统， 筛查出针对性更强的疑点问题，集中力量监督检查， 提高了监督检查的效率。
“网络监控中心考虑到系统在运行之初的不稳定性， 将审核规则等级分为违规、 高度可疑、 可疑三类。” 邸杰宜说， 吉林市在规则运行之中不断调整、 完善阈值及内容，既满足吉林省医保政策、 目录要求，又同时顺应医疗市场运行环境。
在智能审核平台完成数据自动过滤后， 审核人员按照规则， 进行批量审核和自动扣减。 “例如分解住院规则， 我们在筛查时批量删除符合结转日期的单据， 其余单据自动扣除单据金额。” 邸杰宜介绍， 对于定点医疗机构提出特殊个案性质的违规情况， 医保局给予个案申诉的机会， 了解情况后作出扣减意见。“比如说， 精神病类医疗机构反映住院有特殊情况， 我们经过申诉核查后得知， 精神类患者医保实行按日结算， 不存在通过分解住院形式套用医保基金情形， 故在审核过程中去除此种个案情况。”
同一规则同一问题 “求同” 处理， 特殊问题 “存异” 处理， 批量审核和个案筛查的结合机制， 既保证了审核操作的一致性和公平性，也是系统监控审核和人工核查管理紧密配合的有效方式， 发挥了自动监控系统的高效性， 提高了个案个性化处理的准确性， 审核结果得到了定点医疗机构的广泛认可。
除此以外， 在经过医保工作人员对违规数据进行初审、 复审后，吉林市医保网络监控中心统一数据分析结果， 以违规明细表的方式下发至定点医药机构。 定点医药机构首先进行内部自查， 确有问题自行进行整改， 如有异议可调取相关病例， 附上情况说明。吉林市医保局根据医院规模大小及复核期间内患者数量多少， 采取到医保局复核和带领工作组到医院进行现场复核两种不同稽查方式。 在复核过程中， 医保局对自查有问题的单据不予以复核，对同一药品、 同一诊疗项目或是同一科室所遇到的共性问题有针对性地进行调取病例和情况说明， 统一给出处理意见及评判标准。
数据显示， 智能审核系统震慑效应逐步显现， 2017年吉林市医保违规总金额及违规人次均明显低于2016年同期数据， 违规总金额同期下降了81%， 违规人次同期下降了67%。
“根据统计还发现， 同类型疾病的门诊、 住院次均费用均有不同程度的下降， 这表明医师也在逐步规避过度诊疗、 过度用药等情况的发生。 智能审核系统的运行可以有效规范医师医疗行为， 保障参保人员的合法权益。”邸杰宜说。
审核+培训 规范医疗行为
通过规划和上线医保智能审核系统， 吉林市形成了市县联动的审核模式、 批量审核和个案筛查的有机结合。 在做好审核工作的同时，吉林市还积极开展培训工作， 组织定点医疗机构的医保负责人及信息系统管理人员进行监控业务培训，使其了解和掌握网监的规则以及阈值， 避免违规行为的发生。 截止到今年上半年， 该市已经培训78家定点医院，累计培训达800多人。
对违规严重的定点医疗机构，吉林市制定专门的培训计划， 采取到医院现场培训的办法， 根据不同医院存在的实际违规问题， 有针对性地做成多媒体课件进行讲解， 并现场进行答疑。 此举有效规范了医务人员医疗行为， 提高了服务意识。截至目前， 该市已累计培训定点医疗机构医务人员6000多人次， 开展专场培训30余次。
邸杰宜介绍， 下一步吉林市还将继续完善医疗保险基础数据库，完善智能审核系统功能， 开发医保管理工作薄弱项相关规则。 “目前我们已上线吉林市智慧人社通APP， 在医疗保险版块， 医保局将全面整合商业医疗保险、 社区医疗保健服务、 远程诊断、 药品管理平台等资源， 更好地方便参保人员就诊。”
