医保支付方式在深化医改中被给予了很高的期望。 《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发 〔2017〕 55号） （以下简称55号文）提到， “健全医保支付机制和利益调控机制，实行精细化管理，激发医疗机构规范行为、控制成本、合理收治和转诊患者的内生动力。” “健全医保对医疗行为的激励约束机制以及对医疗费用的控制机制。”
在清华大学医院管理研究院教授杨燕绥看来， “这一改革就是要建立一个利益相关人长期合作、实现共赢的制度安排，这就是治理的核心概念。” 近日， 在清华大学医院管理研究院主办的金华医保病组点数法支付方式改革评估报告会上，来自人社部、卫计委相关部门负责人以及一些地方的医保部门负责人，对金华市推行的病组点数法进行了剖析、点评。
一年的试点
2012年以来， 金华市医保基金支出年均增长率在14%左右。 2014年， 市区职工医保基金出现当期资金缺口。既有现实的迫切需求，也是顺应改革趋势，2016年7月1日到2017年6月30日，金华实施为期一年的医保支付方式改革试点。
据金华市社保局副局长邵宁军介绍，金华市此次试点选择了7家医疗机构， 包括4家三级医疗机构、两家二级医疗机构、1家社区卫生服务中心。
细细分析金华市病组点数法的核心，主要是指在总额预算下，住院服务按疾病诊断相关分组付费，长期慢性病按床日付费，复杂住院病例通过特病单议参照按项目方式付费。到年底，医保部门根据基金的预算总额和服务的总点数确定点数的实际价值，各定点机构按照实际总点数的价值得到医保部门拨付的基金。
具体实施分为几个环节：
第一步， 把好区域预算、 合理增长的“总开关”。 一是根据市区GDP水平以及住院人数的增长情况、物价指数确定当年医保基金支出增长率。2016年至2017年试点期间， 金华市确定的增长率是7.5%， 巧合的是，2017年该市公布的GDP也是7.5%。 二是以参保人员上年度住院实际基金报销额为基数，按照基金支出增长率预算当年医保基金总额。
第二步， 挥好病组定价、 点数付费的“指挥棒”。医保部门按照国际通行标准，通过大数据分析论证市内所有定点医疗机构前18个月21万名住院患者的病例数据， 完成625个疾病分组， 以此为基础进行付费。 每一病组的计价点数由病组成本水平和各个医院的成本水平以及当年医保基金支出预算动态形成，这就是病组点数法。
第三步， 树立智能监管、 科学评价的“奖惩榜”。全面推进医保智能监管平台的应用， 实现事前提示、 诊间审核、 事后追溯，对医疗服务全程监控，将提醒、警示服务实时送达医生，敦促医生规范医疗行为、控费控药。 依靠患者满意度评价、 DRGs评价、审核结果评价等六个方面共计50个指标，系统全面地评价医院的医疗质量，对医疗质量较低的医院进行罚分处理，防止医院出现服务不足、 推诿病人的情况。 在以上基础上，探索建立点数调整机制，形成定点医疗机构的年度考评分值。
那么，这一综合的支付方式改革试点效果如何？清华大学医院管理研究院课题组采集试点一年来的医保基金收支数据和参与改革的试点医疗机构运行数据， 进行评估。
评估发现， 这一改革初步建立了区域性医保基金预算与合理增长的调控机制。包括医保基金流向趋于合理。 数据显示，二级医疗机构服务量增速和收入增速均快于三级医疗机构。 参保人从改革中获益，例如， 次均住院费用下降170元； 例均自负费用增长率由2015年增长2%转为负增长0.7%， 就医的参保患者直接减少费用负担362万元。
这一改革初步建立了统筹地区医保基金收支平衡的长效治理机制。这一机制的大框架是由以下支架撑起来的：按疾病诊断相关分组确定支付标准、以点数法调控各医院的医保基金额度、对医疗服务全程智能监控。
这一改革初步建立了控成本、提质量的医疗机构良性竞争引导机制。 按照点数付费，促使医院完善手术编码和病案，提高临床路径入径率和CMI值 （医疗难度系数），这是形成医院良性竞争内生机制的动力之一；动力之二，则是结余留用、超支自负的激励约束机制。如果医保基金支出预算大于当年参保人员实际支出额，则各医院按照本院服务总点数占全市所有医院服务总点数的比例， 分享结余留用带来的超额收益； 反之，则医院同比承担超出预算带来的损失。
改革促使医院更加关心， “为什么我的绩效七上八下，不如××医院？”医院管理者思考的是， “能不能找专家帮我们分析。”
为什么金华市支付方式改革取得初步成效
55号文提到， “有条件的地区可积极探索将点数法与预算总额管理、按病种付费等相结合， 逐步使用区域 （或一定范围内）医保基金总额控制代替具体医疗机构总额控制。”
为什么金华市在支付方式改革中较早地走了出来？
杨燕绥认为，三个方面的因素促成改革显现成效：
首先，管理体制顺畅。在金华市，由一位副市长主管卫计和医保工作，市政府高度重视医保支付方式改革。 “这样就不存在两个部门之间因为扯皮而无法改革的问题，这个体制非常关键。 可以让很多地方走出困局。由一位领导主管医保和卫计，有助于推进系统改革， 而不是点状式改革。” 目前，少数地方医保管理体制尚未理顺，归于卫计部门，甚至个别地方单独成立一个部门，管理医保和卫计工作，这种体制不利于推进医保支付方式改革。
其次，开展智能审核。杨燕绥认为，如果之前金华市没有与第三方合作开展智能审核，没有做到信息对称，就找不到同病同价格的样板数据，找不到中间值。 “当然这样的智能审核并不简单，关键是背后要有专家指导，要有临床路径、用药数据和医保政策的知识库。这样的知识库越好，支付方式改革进行得就越彻底。”杨燕绥说。
最后， 政府部门要敢于作为， 善于学习。正是充分认识到医疗费用不断增长趋势对医保基金构成的巨大压力，认识到支付方式改革的重要意义，才促使医保部门和政府主管领导下决心改革；正是对科学知识以及先进做法的尊重，才促使他们深入学习，推进病组点数法改革。
改革的顺利推进， 要诀是平衡各方利益
改革带来的不只是数据的上上下下，还有各方在认识上的不同于以往。
医疗机构以前更关心开出多少药，利润是多少；现在，则关注医院的绩效，医院收治病例的CMI值。 邵宁军说， “过去一直是费用增长比质量提高快。 到运行第5个月，我们看到一个转折点，质量提高比费用增长要快。” 这是从数量付费向质量付费机制转变的生动体现。
传统上认为医保和医疗机构是猫鼠关系，双方不断博弈、甚至吵架，但是，改革促使双方由对立转为合作，医保部门为医院着想；医院则在内生机制的促动下，提高绩效、控制费用。在总额预算的大盘子下，不少人担心医院会推诿病人，但是作为医保部门，邵宁军首先会反思的是， “医院推诿病人的根本原因是无利可图，这就要求医保部门测算精准，减轻医疗机构收治重病患者产生费用的担忧。”
55号文中提到的激励机制、 谈判协商机制，在医保支付方式改革的撬动下，正在逐渐形成。传统的猫鼠关系格局中，显然没有这些机制的生长因子。人社部社保中心巡视员徐延君认为， “在对定点机构的管理方式，现在更多地方的医保部门主要还是负激励，即取消定点、取消协议。实际上，好孩子都是哄出来的，都是表扬出来的。负激励手段用得太多了效果并不好，应该用正激励的方式方法。”
在医保患三方复杂的利益格局中，走出一条医保支付方式改革的路径，需要在理念上明确：改革要寻找利益的平衡。人社部医保司司长陈金甫认为，改革要坚持问题导向和目标导向。在一个项目里，要整合大家的目标，包括医院的、医保的、患者的。发展是寻求利益的平衡，绝不是利益的冲突。在这个框架下，一切路径、方法都是可以探索的。
