线上， 远程视频监控系统24小时实时实景全程在线抓拍， 月均筛查数据130多万条； 线下， 月均现场稽查定点医疗机构40多家次， 月均发出稽查告知书50多
份……近年来， 江苏省南通市医保部门建立了基于人社部门核心平台三版构架的标准化、 规范化的信息系统及数据库， 他们综合运用 “互联网+”， 通过事前提醒、 事
中纠正、 事后处理， 达到防患于未然的目的， 实现了对定点医疗机构服务监管的突破， 从根本上改变了依靠人力监管的传统模式， 使医保监督管理实现精准化、 智能
化， 实现从 “以罚代管” 到 “以防为主”， 并且取得了从 “点” 上发现问题、 从 “面” 上解决问题的监督辐射效果。
近年来，随着医疗保险覆盖面的不断扩大和医保待遇的逐年提升， 面对链条长、 范围广、环节多、难度大的医保基金监管工作，传统的监管办法已难以适应新形势的需要。 为此， 江苏省南通市医保部门以大数据为依托，自主研发了医保智能监控系统和远程视频监控系统， 通过线上监控、 线下稽查的智能监管，使定点医疗机构、定点药店违法违规套取、骗取医保基金的行为得到有效遏制，确保了基金安全，维护了参保人员的利益，使参保人员的获得感更有保障。
制度完善 形成完整监管体系
如何建立更加公平、更加有效、更可持续的医疗保险管理服务体系？承担监管与服务双重职能的南通市医保部门，以成熟的ISO9001质量管理体系为标本， 从制度入手， 分别对《定点医疗机构和定点零售药店管理暂行办法》《诚信服务信用等级分级管理暂行办法》 《违规行为举报奖励暂行办法》 《医疗保险基金及医疗服务行为管理暂行办法》等规定进行了全面修订和完善，对定点机构从定点准入、日常服务到违规处理等，形成了较为完整、系统且长效的监管制度体系。
“现在， 在医疗服务过程中， 哪些是该做又必须做好、哪些是不该做不能做、什么样的违规违法行为会受到什么样的处理等等，都有章可循、 明明白白。 对于我们定点药店来说，这就是一根根不可触及的红线。” 南通市某大药房总经理杨伟宽说， “例如，定点药店有为非定点药店提供医保刷卡结算情形，南通市医保部门首先是确定其违规性质。然后，他们根据医保管理规定分门分类进行相应的处理，形成了规范的程序和统一的处罚标准。”
数据监控 重点稽查异常就诊
目前，南通市区有115万名参保人员，有716家定点医疗机构， 月均刷卡达到72万人次，呈现出参保人员就医总量大、定点医疗机构分布广、 刷卡结算实时性强的特点。 据悉，南通市2014年6月上线运行的医保智能监控系统，由监控审核、稽核管理、诚信管理、责任医师、 统计分析、 规则配置、 系统管理等11个功能模块构成。
据介绍，该系统有以下特点。
特点一， 该系统具有数据智能监控功能。南通市将所有定点医药机构、所有经办管理险种、所有就医人员的医疗就诊信息全部纳入监控分析范围，包括城镇职工医疗保险、居民医疗保险、 离休干部统筹费用、 生育保险等数据，也包括当地参保人员和外地在本市刷卡结算的异地就医参保人员发生的就诊数据，并覆盖到所有医保医师。
特点二，该系统具有对定点医疗机构费用分析、疑似违规的规则筛查、参保人员排名分析等多维度分析功能。南通市在系统中嵌入了知识库管理，将监控分析延伸到具体药品、诊疗项目、病种、检查、治疗等；设置了药品和诊疗项目的相关度和置信度数据，结合临床知识库和药品知识库，对病种使用情况，给出相关度指标，提高了系统筛查疑点数据的智能化水平。
诊疗知识库分为诊疗指南、临床路径、处方、护理知识、临床检验指标、循证医学决策等。药学知识分为化学药品知识和中药知识两大类。 化药知识分为化药药理分类 （目录1844条）、 化药临床规则 （超过17200条）、化药说明书 （超过18万条） 和特殊药品。 中药知识包括中成药的功效整理分类 （目录2183条）、中成药的临床规则整理 （超过2700条）。
“医保智能监控系统， 将监控重点集中在住院、门诊统筹、门诊大病等就诊数据上，以频繁就医、 过高费用、 过度诊疗、 分解住院、临床经验规则等为基础， 我们设置了16类60多项监控规则和12项筛查项目。”南通市医保部门负责人说， 例如， 通过参保人员日 （周、月）购药次数过多、就诊单位家数过多、推拿理疗次数过多、门诊多人集体就诊等规则，发现频繁就医情况；通过单张处方金额、药品种类超量、 单个药品超量等规则， 发现超高费用；通过医师日 （周、月）接诊次数、成年挂号儿科、男性开女性专用药品或检查、女性开男性专用药品或检查等规则，发现冒名就医情况。
特点三，该系统建立了数据对比分析、数据切片分析、数据挖掘分析等功能，可以精准预测医保运行轨迹，将结算数据与临床诊疗数据进行融合分析， 把临床诊疗过程拆解分析，筛选不合理不对症的药品与治疗行为等。工作人员对这些行为重点关注、逐一排查，及时发现各种违规行为，加强事前控制，从而防范医疗违规行为的发生。
特点四，对系统筛查出来的疑点数据进行分析审核。南通市医保部门对异常度较高的就诊情况，结合视频监控、现场稽查、调查、专家咨询等方式进行审核。例如，他们对存在违规疑点的参保人员进行锁定，将其列入重点监控对象，一方面，告知定点医疗机构，实施事前干预；另一方面，在系统中进行标识，加大监控频次。 医保智能监控系统的分析筛查功能，由以往 “大海捞针”式的稽核改为 “精确制导”式的稽核，提升了医疗稽核管理效率。
“针对广泛的监管范围、丰富的管理内容、海量的基础数据，市医保部门将事后管理延伸至事前干预，通过监控系统筛查出来的数据对异常就诊参保人员进行重点稽查，将这部分人员列入重点关注名单，并通知各有关定点医疗机构对其就诊密切关注、 严格把关。” 南通市医保部门负责人说。 2017年， 数据分析监控系统筛查审核数据6.3万条， 查出异常就诊参保人员549人次，稽核外调374人次，处理参保人员17人次。
特点五，发挥医院端数据智能监控系统在医院自主管理中的作用。该系统实现了定点医疗机构医疗保险事前提醒、事中控制、事后审查管理的一体化。 2017年， 南通市新增了4家定点医疗机构院端数据智能监控系统，实现了对医保医师的实时提醒，对多次提醒仍不改正的违规处方， 进行计算机自动扣罚。 同时，他们通过智能监管软件，对药品、诊疗、服务设施、病种等综合信息进行多维度分析，查看定点医疗机构对违规就诊的申诉信息，进行复审和终审。 2017年， 南通市医保智能监控系统触发事前提醒7万次，医保医师接受提醒并改变医嘱3.7万次， 接受率过半； 全市纳入医保医师管理的定点医疗机构250家，入库管理的医保医师是5249人次。
视频监控 实施多维图像分析
2013年， 南通市医保部门建立了远程视频监控系统， 该系统具有云台、 红外、360度旋转、声音采集等功能，视频监控平台采集的视频图像为高清，通过焦距调整，可以清晰查看到窗口柜台计算器上的数额； 通过云台调整， 可以对刷卡参保人员的位置进行实时跟踪。
据悉，该系统由轮巡、实时监控、重点回放等视频监管方式组合而成，主要监控、查看定点药店营业场所内是否摆放生活用品、 食品； 是否有收集、 留存参保人员社保卡的情况； 参保人员刷卡、 取药、 支付现金等情况。南通市医保部门工作人员重点稽查费用增幅较大的定点药店、定点医疗机构的服务情况，协助数据监控发现疑点和调查取证举报投诉，对参保人员刷卡进行横向比较。
“我们将市区553家定点药店、 定点社区卫生服务站、 一级定点医疗机构和定点门诊部、诊所的服务行为，及参保人员就医购药行为、 医疗信息全部纳入远程视频监控分析范围。” 南通市医保部门负责人说， “每天， 工作人员对定点医药机构进行一次轮巡，主要查看定点医药机构离线、视频区域变动、刷卡结算区域变动等情况。每月，工作人员对重点单位至少监控3天。”
南通市医保智能监控系统和远程视频监控系统两者的有效结合运用，大大缩短了筛查异常数据的时间，减少了筛查的程序，为筛查出的疑似违规数据提供了精准证据。同时，该市将网上分析、 投诉举报、 专家审核、 现场稽查、专项稽查、市县互查、异地调查、部门联查、定点医药机构自查整改有效融合，形成全方位的监管体系。 2017年， 该市视频监控定点医药机构11万家次， 约谈117家次， 发放告知书575份， 处理定点医药机构425家次，查处违规举报69件， 年终考核及超总量扣款241家次，扣款合计1536万元。
协议管理 强管理树诚信意识
在运用现代技术手段基础上，南通市医保部门以健全稽核制度体系为支撑，以定点医药机构自主管理为核心，从就医管理、医疗服务项目管理、用药管理、违约责任等方面对协议管理内容进行完善， 形成全方位的监管体系。他们将定点药店诚信等级分为A、 B、 C共3个等级， 把定点医疗机构分为A、 B、 C、 未定级共4个等级，对所有定点医药机构实行服务协议和动态分级、分类管理，并在协议中对不同等级、不同类型的医疗机构明确门诊次均费用、门诊人次人数比、平均住院天数、平均床日费用、二次返院率等费用管理指标。
南通市医保部门负责人表示： “医保定点医药机构诚信管理是社会诚信体系建设与医保监督和服务的有机结合，我们通过服务协议加以强化，根据不同的诚信等级，确定不同的服务范围、结算和监管方式，不仅给定点医药机构营造了一个公平良好的竞争环境，还促进各医药机构加强内部管理， 增强合规、 控费意识。”
南通市医保部门建立奖惩分明的诚信管理机制， 提高了医保协议管理的执行力。 例如，市区一家A级社区卫生服务站， 因存在较严重违规服务行为， 诚信服务等级被降为C级后，其年度医保费用由近200万元下降到不足100万元。 目前， 该市有23家定点药店、 12家定点医疗机构被降级，过去提供协议服务的100家药店被缩减到60多家。 现在， 定点医药机构严重违规行为明显减少，费用的可控性逐步提高，合规意识、诚信意识、控费意识日渐加强， “以诚信服务换效益” 的导向作用、榜样效应得到显现。
南通市某医院医保办主任陈卫军坦言：“市医保部门对A级、B级定点医疗机构按其上年度月度结算额的95%、85%进行先行预付的制度， 大大缓解了定点医疗机构的资金压力，对我们有效履行服务协议、规范医疗服务行为起了很大作用。”
2017年， 南通市对40家定点医疗机构进行了医疗费用预付， 预付资金额度达1.82亿元。同时，他们通过医保医师处方异常情况公示、大额费用公示等告知制度，将总量及协议指标履行情况书面通报定点医疗机构，使医保协议管理更加科学、合理，更具激励性、约束性。
南通市某医院医保办主任李玲说： “医保服务协议中确定的次均费用、人次人数比、住院病人在床率、住院病区加床率、参保人员自付率等要求， 使医院控费管理有方向、 有目标，强化了协议的执行力。”
通过协议管理，南通市定点医疗机构各项费用指标呈平稳下降趋势，两家三级甲等综合医院的平均住院天数与2016年同期相比减少了0.5天；部分二级医院的平均住院天数、 平均床日费用呈双降趋势，住院费用增幅得到有效控制。
总额控制 全面改革付费方式
南通市医保部门实行的 “双总量” 控制，是通过基金预算总量和门诊、住院医疗费用预算总量指标进行控制，核定所有定点医疗机构年度医疗费用基数， 确定费用可以增加的幅度，年初下达各定点医疗机构门诊、住院费用预算总量指标，确保医疗费用总额增长在合理幅度之内。同时，他们将统筹基金支付的门诊慢特病费用、大病保险费用等一并纳入预算总量控制、 增幅管理范畴， 使总量控制实现了“所有费用” “所有定点医药机构” 两个全覆盖；他们将 “全大市” “各类费用”在内的所有费用纳入总量管理。
“在全面实施总量控制的基础上， 我们建立了谈判沟通机制和医疗费用控费机制，实行费用超支补偿与基金运行挂钩机制。” 南通市医保部门负责人表示，对费用增长异常的定点医疗机构，他们采取书面提示、约谈相关单位负责人、暂缓支付结算款、临时暂停医保服务等措施，并根据定点医疗机构实际情况和 《南通市区定点医疗机构医保费用超总量指标管控处理办法》的规定，进一步规范定点医疗机构医保费用的管理。
在医疗费用总量的确定上，南通市向社区卫生服务中心倾斜，其增幅为14%，远高于其他定点医疗机构和定点药店，在年终也给予其较高的补偿比例，保证了参保人员在社区卫生服务机构的就医需求。同时，他们鼓励民间资本和中医药事业的发展，公平对待不同所有制性质的医疗机构，从定点准入、服务范围、考核结算等方面，实行统一管理、统一尺度、统一标准。
在医保协议管理上，南通市医保部门充分发挥付费制度结算功能， 对定点医药机构按不同类别、 信用等级， 分别确定了7方面的评价内容和指标， 把指标控制分解为27项重点指标， 细化成30项具体指标。 他们通过全市统一的以总量控制为主， 按病种付费、 按人头付费、 按床日付费为辅的复合式结算方式， 将总额控制指标分解到月， 加大了总量指标使用情况的动态监控力度， 并把居民医保、 离休干部统筹费用一并纳入总量结算管理范畴， 结算数据由系统自动生成， 费用结算过程和结算风险点纳入计算机自动控制系统， 使医保基金支出管理的可控性、 规范性得到进一步加强。
此外，南通市医保部门以费用分析预警指标控制体系为基础， 建立了网上稽核指标体系，并将网上稽核指标细化为一级指标项、二级指标项、其他指标项三大类。他们还建立了医保基金运行分析制度， 坚持月度数据通报，季度会审交流，年度总结评比，做到医保基金运行分析制度化、经常化。他们每半年召开一次大型基金运行分析会，对医保基金运行情况作出总体评价，对异常预警指标进行深入剖析并采取相应措施，及时化解基金运行过程中的风险。每年年末，他们根据医保基金历年运行特点，结合疾病、老年等风险属性，进行横向比较、 纵向分析， 找准基金预算平衡基准点，科学安排下年度医保基金收支预算，以实现基金收支平衡。
“近年来， 我们以 ‘互联网+’ 为监管服务手段，构建了以全方位的医疗稽核管理、服务协议指标的约束管理和总量控制为主体的结算办法， 这一宏观调控复合式稽核监管体系，不仅遏制了医疗费用快速增长趋势，医保费用增幅有了下降，而且提高了医保基金的运行质量和效能。”南通市医保部门负责人如是说。
2017年， 南通市区实施总额控制管理的定点医疗机构有716家，按病种付费的病种数达到165类； 25家定点社区卫生服务中心实施按人头付费；职工医保、居民医保、离休干部医疗费用较2016年同期相比增幅分别是5.85%、8.84%、-2.75%， 达到历年最好水平；职工医保、居民医保政策范围内住院报销比例分别是85.65%、73.05%，参保人员个人医疗负担进一步减轻。
